Если вы изучаете информацию о лазерной операции катаракты в Турции или в другой стране, то наверняка встречали её описание как более совершенной версии стандартной операции. На деле всё не так однозначно. При фемтолазерной хирургии катаракты (FLACS) лазер берёт на себя часть этапов, которые хирург иначе выполняет вручную, но саму катаракту по-прежнему удаляют ультразвуком и имплантируют те же искусственные линзы.
Здесь объясняется, что на самом деле делает лазер, что показали крупные независимые исследования и когда его применение стоит обсудить с хирургом. Об операции в целом рассказано в основном руководстве по операции катаракты.
Что такое фемтолазерная хирургия катаракты?
Фемтосекундный лазер испускает сверхкороткие импульсы инфракрасного света, которые с высокой точностью разделяют ткани. При операции катаракты он может выполнять четыре задачи:
- роговичные разрезы — небольшие входные разрезы по краю роговицы;
- аркуатные (дугообразные) разрезы роговицы, которые могут уменьшить слабый астигматизм;
- передняя капсулотомия — круглое отверстие в передней капсуле хрусталика;
- фрагментация хрусталика — разделение и размягчение катаракты, чтобы уменьшить объём работы ультразвуком.
После лазерного этапа операция продолжается как обычная факоэмульсификация: хирург удаляет фрагменты хрусталика ультразвуковым наконечником, очищает капсулу и имплантирует интраокулярную линзу (ИОЛ). Таким образом, FLACS — не другая операция, а стандартная хирургия, в которой часть этапов автоматизирована.
| Этап | Стандартная факоэмульсификация | С фемтолазером (FLACS) |
|---|---|---|
| Входные разрезы | Тонким лезвием | Лазером |
| Вскрытие капсулы | Вручную (капсулорексис) | Лазером (капсулотомия) |
| Дробление катаракты | Только ультразвук | Размягчение лазером, затем ультразвук |
| Коррекция астигматизма | Торическая линза или послабляющие разрезы вручную | Торическая линза или аркуатные разрезы лазером |
| Имплантация линзы и завершение | Выполняет хирург | Без отличий |
Как проходит операция с применением лазера?
- Подготовка. Как и при стандартной операции, зрачок расширяют, а глаз обезболивают каплями.
- Лазерный этап. Вы лежите под лазерной установкой; небольшой интерфейс удерживает глаз неподвижно, а встроенная система визуализации строит карту его структур. Затем хирург планирует и выполняет лазерную обработку.
- Хирургический этап. Хирург раскрывает сделанные лазером разрезы, извлекает вырезанный диск капсулы и удаляет размягчённую катаракту ультразвуком.
- Имплантация линзы. Искусственную линзу вводят в капсульный мешок, и операция завершается точно так же, как при стандартной факоэмульсификации.
Что показывают исследования?
FLACS напрямую сравнивали со стандартной факоэмульсификацией в нескольких крупных независимых исследованиях.
Кокрейновский обзор (2023) объединил 42 рандомизированных исследования, в которые вошли 7298 глаз 5831 пациента. Зрение после операции различалось примерно на 0,01 logMAR — это около одной буквы на таблице для проверки зрения, что клинически незначимо (доказательства умеренной достоверности). Разрывы задней капсулы хрусталика при использовании лазера, возможно, случаются немного реже — примерно на 4 случая меньше на 1000 операций, но достоверность этой оценки низкая. Частота отёка центральной зоны сетчатки (кистозного макулярного отёка) не различалась, а FLACS оказалась дороже и менее экономически эффективной.
FEMCAT (Франция), результаты которого опубликованы в The Lancet в 2020 году, включило 907 пациентов (1476 глаз), рандомизированных в пяти университетских больницах. Комбинированный показатель успеха через три месяца был достигнут у 41,1% пациентов после FLACS и у 43,6% после стандартной факоэмульсификации — значимой разницы нет. Тяжёлых нежелательных явлений, связанных с лазером, не было, а стандартная операция оказалась экономически более эффективной.
FACT (Великобритания) включило 785 пациентов, рандомизированных в трёх больницах NHS. Через три месяца после операции некорригированная острота зрения вдаль составила 0,13 logMAR с лазером и 0,14 — при стандартной факоэмульсификации; ни острота зрения в очках, ни результаты через 12 месяцев значимо не различались. В группе лазера не было ни одного разрыва капсулы, в группе стандартной операции их было два. FLACS обходилась в среднем на 167,62 £ дороже в расчёте на одного пациента и не была экономически эффективной.
| Исследование | Объём | Зрение | Безопасность | Стоимость |
|---|---|---|---|---|
| Кокрейновский обзор, 2023 | 42 исследования, 7298 глаз | Разница около 1 буквы | Возможно, меньше разрывов капсулы (низкая достоверность); по макулярному отёку разницы нет | FLACS менее экономически эффективна |
| FEMCAT, Франция, 2020 | 907 пациентов | Успех: 41,1% против 43,6% | Тяжёлых осложнений, связанных с лазером, нет | Стандартная факоэмульсификация экономически эффективнее |
| FACT, Великобритания, 2020 | 785 пациентов | 0,13 против 0,14 logMAR через 3 месяца | Разрыв капсулы: 0 против 2 случаев | FLACS дороже на 167,62 £ на пациента |
Первые клинические рекомендации по хирургии катаракты Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS, 2024) заключают, что и стандартная, и фемтолазерная хирургия катаракты — безопасные и эффективные вмешательства.
Когда можно рассмотреть лазер?
Поскольку в среднем преимущества не доказаны, выбор в пользу FLACS зависит от конкретных обстоятельств, в которых хирург считает, что одна из её особенностей может помочь:
- Хорошо воспроизводимое отверстие в капсуле. Лазер выполняет капсулотомию и разрезы с точными, повторяемыми размерами.
- Слабый астигматизм. Аркуатные разрезы лазером — один из способов его уменьшить; альтернатива — торическая линза, которую европейские рекомендации предлагают рассматривать при роговичном астигматизме от 1,0 диоптрии.
- Меньше ультразвуковой энергии. Предварительное размягчение хрусталика может снизить необходимую энергию ультразвука. Теоретически это могло бы защитить уязвимую роговицу — например, при эндотелиальной дистрофии Фукса, когда высокая энергия ультразвука входит в число факторов, которые нагружают внутренний клеточный слой роговицы (эндотелий), — но клиническое преимущество не доказано.
Это решения на основе клинического суждения, а не правила, подкреплённые доказательствами, и дополнительные расходы приходится соотносить с пользой, которую исследования для обычных случаев не подтвердили.
Есть ли у лазера недостатки?
В исследованиях лазерный этап оказался безопасным, а общая частота осложнений была сходной со стандартной операцией. Главный недостаток — стоимость: и Кокрейновский обзор, и FEMCAT, и FACT показали, что FLACS экономически менее эффективна, чем стандартная факоэмульсификация. Если вам предлагают лазерную операцию, разумно спросить:
- Что именно лазер сделает в моём глазу?
- Какую пользу вы ожидаете именно для меня?
- Насколько лазер увеличит стоимость и каким, вероятно, был бы результат без него?
Лазерная операция катаракты, ИАГ-лазер и LASIK — разные вещи
Часто путают три совершенно разных офтальмологических лазера:
- Фемтосекундный лазер в хирургии катаракты помогает выполнить саму операцию катаракты, как описано выше.
- Nd:YAG-лазер (ИАГ-лазер) применяют через месяцы или годы после операции катаракты, чтобы за несколько минут и без разреза устранить помутнение капсулы за имплантом; см. страницу о вторичной катаракте.
- Эксимерный и фемтосекундный лазеры для LASIK или SMILE изменяют форму роговицы, чтобы исправить близорукость или дальнозоркость в глазах без катаракты; см. сравнение замены хрусталика и LASIK.
Лазерная операция катаракты в Турции: обсуждение вариантов в Анталье
Предлагает ли клиника лазерную операцию, зависит от её оборудования, поэтому, сравнивая предложения — в Анталье или где-либо ещё, — уточняйте, включена ли в цену оплата лазера и что он даст именно вашим глазам. Профессор Элиф Бетюль Тюркоглу (Prof. Dr. Elif Betül Türkoğlu) обследует ваши глаза, понятно объясняет варианты и данные исследований и вместе с вами планирует операцию. Для большинства пациентов на повседневное зрение сильнее всего влияет выбор линзы и её фокуса; см. руководство по выбору линзы и обзор стоимости.
Частые вопросы
Лазерная операция катаракты лучше обычной?
В среднем — нет. Кокрейновский обзор 2023 года, объединивший 42 рандомизированных исследования, выявил разницу в зрении примерно в одну букву, что клинически незначимо, и не обнаружил явной разницы в осложнениях; крупные исследования FEMCAT и FACT пришли к похожим выводам. Лазер делает некоторые этапы более воспроизводимыми, но при обычной катаракте это не привело к лучшим результатам.
Правда ли, что лазерная операция катаракты — «безножевая»?
Отчасти. Лазер делает разрезы и вскрывает капсулу, но через эти разрезы в глаз всё равно вводят инструменты, а катаракту по-прежнему удаляют ультразвуковым наконечником. Искусственную линзу имплантируют точно так же, как при стандартной операции, поэтому слово «безножевая» относится лишь к части этапов.
Уменьшает ли лазер потребность в очках?
Сам по себе — нет. Независимость от очков зависит главным образом от типа имплантированной линзы и от точности расчёта её оптической силы. Лазер может выполнить аркуатные разрезы для уменьшения слабого астигматизма, но при роговичном астигматизме от 1,0 диоптрии европейские рекомендации предлагают рассматривать торическую линзу.
Безопаснее ли лазер для глаза?
Явного преимущества в безопасности исследования не показали. По данным Кокрейновского обзора, разрывов капсулы хрусталика при лазере, возможно, меньше, но достоверность этого вывода низкая, а по отёку сетчатки разницы нет; в FEMCAT не было тяжёлых нежелательных явлений, связанных с лазером. Европейские рекомендации считают оба метода безопасными и эффективными.
Быстрее ли восстановление после лазерной операции?
Разницы не выявлено. Линзу имплантируют так же, а зрительные результаты и частота осложнений в исследованиях были сходными, поэтому рекомендации по каплям, ограничению нагрузок, перелёту и продолжительности пребывания — те же, что и после стандартной операции; см. руководство по восстановлению и перелёту.
ИАГ-лазер, который применяют после операции катаракты, — это то же самое?
Нет. Nd:YAG-лазер (ИАГ-лазер) используют через месяцы или годы после операции, чтобы за несколько минут и без разреза устранить помутнение капсулы за имплантированной линзой. Фемтосекундный лазер, напротив, помогает при выполнении самой операции катаракты.
Источники
- Narayan et al. Laser-assisted cataract surgery versus standard ultrasound phacoemulsification cataract surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2023 (42 исследования; краткое изложение для пациентов). cochrane.org
- Schweitzer et al. [FEMCAT: многоцентровое рандомизированное исследование фемтолазерной и стандартной факоэмульсификации у 907 пациентов, Франция]. The Lancet, 2020. sciencedirect.com (аннотация)
- ESCRS EuroTimes. [Обзор исследования FEMCAT: фемтолазер против факоэмульсификации]. escrs.org
- Day et al. [FACT: рандомизированное исследование фемтолазерной и стандартной факоэмульсификации в трёх больницах NHS — отчёт NIHR Health Technology Assessment, 2021; основные результаты опубликованы в Ophthalmology, 2020]. PMC
- European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS recommendations for cataract surgery. 2024. escrs.org
- EyeWiki, American Academy of Ophthalmology. Femtosecond cataract surgery. eyewiki.aao.org
- StatPearls. [Псевдофакичная буллёзная кератопатия: потеря эндотелиальных клеток роговицы и факторы риска при хирургии катаракты]. NCBI Bookshelf. ncbi.nlm.nih.gov
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Cataracts in adults: management (NG77) — recommendations. nice.org.uk