Методы лечения рака глаза: современный подход с сохранением глаза

Когда впервые слышишь перечень методов лечения рака глаза, легко растеряться: радиоактивные аппликаторы, протонные пучки, лазеры, инъекции, глазные капли, операции, новые препараты и клинические исследования. На этой странице простым языком объясняется, как действует каждый из основных методов лечения в офтальмоонкологии, при каких опухолях его применяют и что он означает для глаза, — чтобы вы могли активно участвовать в выборе плана лечения.

В целом картина обнадёживающая. При большинстве видов рака глаза современное лечение направлено на то, чтобы взять опухоль под контроль, сохранив глаз и — везде, где это возможно, — полезное зрение.

Каковы цели современного лечения рака глаза?

Любой план лечения учитывает три цели в строгом порядке: взять под контроль опухоль и сохранить жизнь, сохранить глаз и сохранить как можно больше зрения.

Переход к органосохраняющему лечению опирается на надёжные данные. В исследовании COMS (Collaborative Ocular Melanoma Study) пациенты с меланомой хориоидеи среднего размера жили после брахитерапии с йодным офтальмоаппликатором так же долго, как после удаления глаза, а через 5 лет глаз сохранялся у 85% пациентов после брахитерапии. В дублинском исследовании 2026 года, где 310 пациентов наблюдали в среднем более 6 лет, локальный контроль опухоли после брахитерапии или протонной терапии составил около 95–96%, а глаз удалось сохранить примерно у 94–96% пациентов.

Профессор Элиф Бетюль Тюркоглу (Prof. Dr. Elif Betül Türkoğlu) оценивает вашу ситуацию, объясняет варианты и вместе с вами планирует лечение; если метод требует специального оборудования, его проводят совместно с профильными командами специалистов — радиотерапевтами и медицинскими физиками, интервенционными нейрорадиологами, онкологами или детскими онкологами.

Какой метод лечения подходит при той или иной опухоли?

Упрощённый обзор обычных методов лечения первой линии; индивидуальные особенности могут изменить выбор.

Наблюдение и контроль с помощью визуализации

Не каждая опухоль глаза требует немедленного лечения. Наблюдение — это осознанный выбор, если образование доброкачественное, если пока неясно, является ли небольшое пигментное образование невусом или ранней меланомой, или если лечение несёт больше риска, чем сама опухоль, — как у некоторых ослабленных пожилых пациентов. Наблюдение основано на стандартизированных воспроизводимых измерениях — фотографиях, УЗИ, ОКТ и аутофлуоресценции, — которые сравнивают от визита к визиту; когда образование оказывается стабильным, интервалы между визитами увеличивают. Главный сигнал к лечению — подтверждённый рост.

Лучевая терапия: брахитерапия, протонная и стереотаксическая радиотерапия

Облучение — самый распространённый органосохраняющий метод лечения увеальной меланомы; его также применяют при ретинобластоме, лимфоме, метастазах и некоторых злокачественных опухолях поверхности глаза, век и орбиты.

• Брахитерапия: небольшой диск с радиоактивными источниками (обычно йод-125 или рутений-106) — радиоактивный офтальмоаппликатор — подшивают к наружной стенке глаза над опухолью и через несколько дней удаляют. Доза резко снижается с расстоянием, что щадит остальные ткани глаза. Аппликатор планируют и устанавливают совместно с радиотерапевтами и медицинскими физиками.
• Протонная терапия: внешний пучок протонов, который останавливается в толще опухоли; её применяют прежде всего при больших опухолях или опухолях рядом со зрительным нервом. Наведение пучка обеспечивают небольшие метки, подшитые к глазу. Такое лечение предлагают сравнительно немногие центры в мире.
• Стереотаксическая радиотерапия (Gamma Knife, CyberKnife или линейный ускоритель): множество сходящихся на опухоли пучков за один или несколько сеансов, без операции на глазу.
• Дистанционная лучевая терапия: при лимфоме, метастазах в оба глаза и некоторых опухолях орбиты. У детей с наследственной ретинобластомой её по возможности избегают, потому что она повышает риск вторых опухолей.

Опухоль уменьшается постепенно, в течение месяцев. Побочные эффекты касаются в основном облучённого глаза: катаракта, сухость глаза и лучевое повреждение сетчатки или зрительного нерва, которое может снижать зрение спустя месяцы или годы. Некоторые из них поддаются лечению — например, с помощью инъекций в глаз или операции по удалению катаракты после лечения опухоли. Методы дистанционного облучения сравниваются на странице о протонной терапии и стереотаксической радиотерапии.

Лазер и лечение светом: ФДТ, ТТТ и фотокоагуляция

• Фотодинамическая терапия (ФДТ): светочувствительный препарат вертепорфин вводят в вену и активируют низкоэнергетическим лазером, направленным на опухоль, — в результате её сосуды закрываются. Это метод выбора при отграниченной гемангиоме хориоидеи, вызывающей симптомы; его также применяют при некоторых малых меланомах и метастазах. Поскольку малые меланомы после одной только ФДТ могут рецидивировать, обязательно тщательное наблюдение.
• Транспупиллярная термотерапия (ТТТ): инфракрасный лазер нагревает опухоль через зрачок. Если применять её как единственный метод, рецидивы нередки, поэтому сегодня ТТТ используют в основном в сочетании с брахитерапией.
• Лазерная фотокоагуляция: при небольших ретинобластомах в задних отделах глаза и при сосудистых опухолях сетчатки, например гемангиобластомах при болезни фон Гиппеля — Линдау.

Криотерапия

Криотерапия разрушает опухолевые клетки замораживанием с помощью тонкого зонда. Её применяют при небольших ретинобластомах у переднего края сетчатки и при некоторых сосудистых опухолях сетчатки. После удаления опухолей конъюнктивы двух- или трёхкратный цикл замораживания и оттаивания краёв раны снижает вероятность того, что в тканях останутся отдельные опухолевые клетки. После процедуры часто бывают временный отёк и дискомфорт.

Местная химиотерапия: капли, инъекции и интраартериальное введение

Когда химиопрепарат доставляют прямо к глазу, он концентрируется там, где нужен.

• Глазные капли: 5-фторурацил, интерферон альфа-2b или митомицин С курсами при OSSN, а также митомицин С или интерферон при предраковой пигментации конъюнктивы. Метаанализ 2022 года не выявил значимой разницы между каплями и операцией при OSSN ни по частоте исчезновения опухоли, ни по частоте рецидивов, хотя достоверность этих данных низкая. Покраснение и жжение встречаются часто; общих побочных эффектов не ожидается.
• Интравитреальные инъекции (в стекловидное тело): мелфалан или топотекан при отсевах ретинобластомы в стекловидное тело, метотрексат или ритуксимаб при витреоретинальной лимфоме. Проф. Тюркоглу была руководителем научного проекта по интравитреальному введению мелфалана при резистентной или рецидивирующей ретинобластоме и первым автором доклада на конгрессе 2017 года об интравитреальном введении ритуксимаба в сочетании с метотрексатом при витреоретинальной лимфоме.
• Интракамеральные инъекции в переднюю камеру глаза: новый вариант, который пока изучен на небольшом числе пациентов.
• Интраартериальная химиотерапия: при ретинобластоме тонкий катетер проводят от паховой области до глазной артерии и вводят химиопрепарат, например мелфалан, непосредственно в неё. Процедуру выполняют интервенционные нейрорадиологи по плану, согласованному офтальмоонкологом и детским онкологом. В серии Wills Eye из 341 глаза через 5 лет удалось сохранить 74% глаз, причём при менее запущенных опухолях результаты были лучше. Подробнее: интраартериальная и интравитреальная химиотерапия.
• Системная химиотерапия (винкристин, этопозид, карбоплатин) по-прежнему важна при двусторонней ретинобластоме, у очень маленьких младенцев и после удаления глаза, если в опухоли обнаружены признаки высокого риска.

Хирургическое лечение

Хирургия остаётся одним из основных методов, особенно при опухолях поверхности глаза, век и орбиты.

• Опухоли поверхности глаза удаляют вместе с полоской здоровых тканей по методике «без касания» (no-touch), с криотерапией, а при поражении роговицы — с обработкой её поверхности спиртом; большие дефекты закрывают амниотической мембраной или трансплантатом.
• Локальное иссечение отдельных опухолей радужки и цилиарного тела (иридэктомия, иридоциклэктомия) или, в редких случаях, опухолей хориоидеи технически сложно и подходит лишь для тщательно отобранных пациентов.
• Рак века удаляют с полным контролем краёв — с помощью операции Моса или срочного исследования замороженных срезов, — а веко восстанавливают лоскутами и трансплантатами (рак века, операции на веках).
• Опухоли орбиты в зависимости от расположения биопсируют или удаляют через разрез в складке века, через конъюнктиву, латеральным или эндоскопическим доступом (опухоли орбиты).
• Энуклеация — удаление глаза — остаётся самым безопасным вариантом при очень больших опухолях, прорастании в зрительный нерв и при слепом болезненном глазе. Во время той же операции устанавливают имплантат, а через несколько недель подбирают индивидуально расписанный глазной протез. Глаз, в котором может быть опухоль, удаляют целиком; эвисцерацию выполняют только на глазах без рака (энуклеация и глазной протез).
• Экзентерация орбиты — удаление всего содержимого глазницы — требуется редко, при злокачественных опухолях, широко распространившихся в орбиту.

Проф. Тюркоглу выполняет офтальмоонкологические операции: иссечение опухолей и биопсию, энуклеацию и эвисцерацию с установкой имплантата, операции на веках и орбите. Об анестезии и восстановлении рассказано в статье об операциях при опухолях глаза.

Системная терапия: иммунотерапия, таргетные препараты и химиотерапия

Если опухоль распространилась за пределы глаза или её не удаётся контролировать местными методами, онкологи или детские онкологи назначают лечение, действующее на весь организм, а за глазом продолжают наблюдать.

• Тебентафусп (Kimmtrak) — одобренный иммунопрепарат, который направляет Т-лимфоциты организма против клеток увеальной меланомы. Его применяют у взрослых с метастатической или неоперабельной болезнью, у которых анализ крови показал HLA-A*02:01-положительный тип. В исследовании III фазы пятилетняя общая выживаемость составила 16% при лечении тебентафуспом против 8% при терапии по выбору исследователя.
• Лечение, направленное на печень, — перфузия печени мелфаланом, операция или абляция — применяется при метастазах в печень у отдельных пациентов.
• Ингибиторы иммунных контрольных точек при увеальной меланоме действуют слабее, чем при меланоме кожи, но играют роль в лечении распространённой меланомы конъюнктивы, а также плоскоклеточного рака и карциномы из клеток Меркеля века.
• Таргетные препараты: ингибиторы BRAF и MEK при меланоме конъюнктивы с мутацией BRAF, а также ингибиторы сигнального пути Hedgehog (висмодегиб, сонидегиб) при распространённом базальноклеточном раке — иногда они позволяют избежать радикальной операции на глазу и глазнице.
• Химиотерапия — при ретинобластоме, рабдомиосаркоме орбиты и распространённой или агрессивной лимфоме.

Подробнее об увеальной меланоме — на странице о метастазах и наблюдении.

Клинические исследования 2025–2026 годов: какие методы пока экспериментальные?

Перечисленные ниже методы — экспериментальные: по состоянию на сентябрь 2026 года они доступны только в рамках клинических исследований, и их окончательные результаты пока неизвестны.

У клинических исследований строгие критерии включения, и проводятся они только в центрах-участниках; спросите своего врача, можете ли вы подойти для участия.

Как выбирают план лечения?

Хороший план составляют вместе с вами, а не за вас. Главные факторы:

• Тип опухоли и надёжность диагноза: лимфому, метастаз и меланому одинакового размера лечат совершенно по-разному.
• Размер и расположение: толщина и диаметр, расстояние до фовеа (центра чёткого зрения) и зрительного нерва, поражение цилиарного тела и прорастание за пределы глаза.
• Зрение обоих глаз: если опухоль находится в единственном видящем глазу, сохранение его зрения приобретает особое значение.
• Возраст и общее состояние здоровья: детям нужны методы, которые не мешают росту и по возможности обходятся без дистанционного облучения; для некоторых ослабленных пожилых людей разумнее более щадящий подход.
• Генетика: наследственная ретинобластома (герминальная мутация RB1) влияет на лечение и обследование семьи; генетика опухоли при увеальной меланоме определяет режим наблюдения и возможность участия в исследованиях; от HLA-типа зависит, можно ли применять тебентафусп.
• Ваши приоритеты: насколько для вас важны зрение, число процедур, поездки и время вдали от дома.

1. Документы и осмотр обоих глаз, включая изучение прежних снимков.
2. Измерение опухоли с помощью методов визуализации.
3. Стадирование: биопсия или обследование всего организма, если их результат может изменить план.
4. Обсуждение в команде с радиотерапевтами, онкологами или детскими онкологами, если их лечение входит в план.
5. Объяснение вариантов: польза, риски и влияние на зрение — простым языком, с пояснениями, которыми можно поделиться с вашими врачами дома.
6. Ваше решение — с временем на вопросы или на второе мнение.
7. Наблюдение: регулярные осмотры и исследования, по возможности совместно с вашими врачами дома.

Вопросы, которые стоит задать врачу, собраны в статье как выбрать офтальмоонколога, а из чего складывается цена, объясняется в материале о стоимости лечения рака глаза в Турции.

Что происходит после лечения?

Наблюдение — часть лечения. Глаз регулярно осматривают и обследуют, чаще в первые годы, чтобы убедиться, что опухоль под контролем, и вовремя выявить побочные эффекты, поддающиеся лечению. После увеальной меланомы обследования печени назначают в зависимости от индивидуального риска, а детям, перенёсшим лечение ретинобластомы, требуется длительное наблюдение. Все типы опухолей представлены в обзоре о раке глаза.

Подробно о методах лечения

• Онкология глаза · ЛечениеБрахитерапияРадиоактивный аппликатор, подшитый к глазу на несколько дней, позволяет лечить большинство меланом глаза, не удаляя глаз. Чего ожидать — по шагам.Подробнее
• Онкология глаза · ЛечениеПротонная и стереотаксическая радиотерапияПротоны, CyberKnife и Gamma Knife — альтернативы брахитерапии при некоторых опухолях глаза. Сравнение показаний, числа сеансов и побочных эффектов.Подробнее
• Онкология глаза · ЛечениеФотодинамическая терапияАктивируемый светом препарат закрывает сосуды опухоли без облучения. Где место ФДТ, термотерапии и лазера и что показывают исследования.Подробнее
• Онкология глаза · Методы леченияХимиотерапия ретинобластомыХимиотерапия в артерию глаза или прямо в глаз сегодня позволяет сохранить многие глаза при ретинобластоме. Как работает каждый метод.Подробнее
• Лечение · ХирургияЭнуклеация и глазной протезКогда удаление глаза — самый безопасный выбор: операция, орбитальные импланты, индивидуальный протез и восстановление у взрослых и детей.Подробнее
• Онкология глаза · ДиагностикаДиагностика опухолей глазаБольшинство опухолей глаза диагностируют по снимкам, без операции. Что показывает каждое исследование, когда нужна биопсия и какие файлы прислать.Подробнее