Сложные случаи катаракты: операция после витрэктомии, лечения опухолей глаза и в других непростых ситуациях

Большинство операций катаракты — рутинные. Хирургия сложной катаракты касается глаз, в которых анатомия, перенесённая ранее операция, другое заболевание глаз или возраст пациента делают вмешательство более трудным или его результат менее предсказуемым. Большинство этих трудностей можно заранее распознать и учесть при планировании.

Профессор Элиф Бетюль Тюркоглу (Prof. Dr. Elif Betül Türkoğlu) работает в офтальмологии более 20 лет, и сложной хирургией катаракты она занимается ещё с ординатуры: её диссертация по специальности была посвящена хирургии катаракты в глазах после операций на сетчатке. Среди её публикаций — работы о подвывихе хрусталика, псевдоэксфолиативном синдроме, операциях на единственном видящем глазу и травматической катаракте у детей. Катаракта в глазу, который лечили по поводу опухоли, — именно та область, где пересекаются хирургия хрусталика и офтальмоонкология. О стандартной операции рассказано в руководстве по операции катаракты.

Катаракта после витрэктомии

При витрэктомии из глаза удаляют стекловидное тело — гелеобразное содержимое глаза, например чтобы устранить отслойку сетчатки или убрать кровоизлияние, вызванное диабетом. Без стекловидного тела глаз ведёт себя во время факоэмульсификации иначе: передняя камера может углубляться и становиться нестабильной, хрусталик и радужка — смещаться назад, а связочный аппарат хрусталика бывает ослаблен.

Хирурги корректируют давление и скорость потока жидкости, а некоторые используют ирригационную канюлю для поддержания передней камеры — тонкую трубку, по которой в переднюю часть глаза непрерывно поступает жидкость, стабилизируя её. Этой методике была посвящена диссертация проф. Тюркоглу, выполненная в Учебно-исследовательской больнице Анкары; результаты опубликованы в 2012 году.

Если в глазу была опухоль или её лечение

Облучение — известная причина катаракты, и для глаза, который лечили по поводу опухоли, нужен план, одновременно учитывающий опухоль, сетчатку и хрусталик.

Лучевая катаракта после лечения увеальной меланомы

Лучевая терапия — основной органосохраняющий метод лечения увеальной меланомы. Её проводят в виде брахитерапии, когда на глаз временно помещают небольшой радиоактивный диск (офтальмоаппликатор), или в виде протонной либо стереотаксической лучевой терапии. В крупной серии пациентов после брахитерапии, обобщённой в EyeWiki (Американская академия офтальмологии), катаракта к 5 годам развилась в 39% глаз; она также относится к признанным осложнениям протонной терапии. Операция на облучённом глазу обычно строится на четырёх принципах:

• Сначала — контроль опухоли. Операцию планируют, когда опухоль ответила на лечение и стабильна по данным визуализации, по согласованию с офтальмоонкологом, который её наблюдает.
• Сетчатку оценивают раньше хрусталика. Предел восстановления зрения может определять не катаракта, а лучевое повреждение макулы или зрительного нерва, поэтому заранее изучают ОКТ и фотографии глазного дна.
• Особое внимание к воспалению. За облучёнными глазами внимательно следят, чтобы не пропустить воспаление и макулярный отёк.
• Наблюдение продолжается. Контроль опухоли не прекращается, а прозрачная линза облегчает осмотр глазного дна.

Здесь важен один из результатов исследований проф. Тюркоглу. В ОКТ-исследовании, соавтором которого она является, через месяц после неосложнённой операции катаракты хориоидея и внутренние слои сетчатки были немного толще. Если глаз наблюдают с помощью ОКТ из-за опухоли или лучевой макулопатии, новый исходный снимок после операции помогает не принять эти небольшие изменения за активность заболевания.

Если опухоль активна или сетчатку не видно

Когда плотная катаракта закрывает глазное дно, перед операцией проводят ультразвуковое исследование (B-сканирование), чтобы оценить сетчатку и хориоидею, в том числе на наличие новообразований. Активную опухоль лечат в первую очередь, а катаракту — после того, как опухоль взята под контроль; поскольку проф. Тюркоглу одновременно офтальмоонколог и хирург катаракты, обе части плана можно обсудить вместе.

После лечения ретинобластомы в детстве

Лучевая катаракта может развиться после лечения ретинобластомы — злокачественной опухоли глаза раннего детского возраста. В серии из Лозанны (Швейцария) наблюдали 21 глаз 20 пациентов, которым с 1985 по 2008 год провели современную операцию по поводу лучевой катаракты. Медиана интервала от последнего этапа лечения ретинобластомы до операции составила 21,5 месяца, линзу имплантировали в 19 глаз (90%), а 13 глаз достигли остроты зрения 0,1 (20/200) и выше; за средний период наблюдения около 7,5 года опухоль рецидивировала внутри глаза в 3 глазах. Авторы пришли к выводу, что современная хирургия катаракты безопасна, если ретинобластома под контролем, и рекомендовали ждать не менее 9 месяцев после окончания лечения. Зрение всё же может ограничивать состояние сетчатки или амблиопия, поэтому прогноз индивидуален.

Слабость связочного аппарата: псевдоэксфолиативный синдром и внутрикапсульные кольца

Хрусталик подвешен на тонких волокнах — цинновых связках. При псевдоэксфолиативном синдроме (ПЭС; в англоязычной литературе — PXF или PEX), связанном с возрастом, внутри глаза откладывается хлопьевидный материал; он ослабляет связки, мешает расширению зрачка и связан с глаукомой. Европейские рекомендации называют ПЭС важным фактором риска при операции катаракты, потому что хрусталик может сместиться во время операции или после неё.

Основное поддерживающее устройство — внутрикапсульное кольцо: тонкое незамкнутое кольцо из прозрачного полимера, которое помещают в капсульный мешок, чтобы равномерно распределить натяжение на ослабленные связки; британские рекомендации советуют рассматривать его при псевдоэксфолиативном синдроме. Кольцо снижает риск разрыва связок и капсулы, а также децентрации линзы; при более выраженной слабости к стенке глаза можно подшить специальное кольцо или капсульные сегменты. Поскольку капсула и линза могут сместиться и спустя годы, желательны долгосрочные контрольные осмотры.

Очень плотная и белая катаракта

Когда катаракта становится полностью белой или тёмно-коричневой, хирург теряет красный рефлекс — оранжевое свечение, которое обычно подсвечивает капсулу, — а набухший белый хрусталик может находиться под давлением. В опубликованных сериях не удавалось правильно сформировать отверстие в капсуле в 3,85–28,3% случаев белой катаракты; окрашивание капсулы красителем трипановым синим и снижение давления внутри хрусталика делают этот этап более контролируемым.

Узкий зрачок и синдром «дряблой радужки»

Плохо расширяющийся зрачок затрудняет каждый этап операции. При интраоперационном синдроме дряблой радужки (IFIS) во время операции радужка колышется, выпадает в разрезы, а зрачок сужается. Этот синдром встречается у 37,9–90% людей, принимающих тамсулозин — препарат для лечения простаты и расстройств мочеиспускания, — и реже при приёме альфузозина. Отмена препарата перед операцией надёжно его не предотвращает. Хирурги готовятся заранее: вводят в глаз препараты, расширяющие зрачок (британские рекомендации советуют рассматривать интракамеральное введение фенилэфрина у пациентов из группы риска), и при необходимости используют ирис-ретракторы или кольцо для расширения зрачка. Сообщите хирургу, если вы принимаете или когда-либо принимали такие препараты.

Высокая близорукость

В длинных глазах с высокой близорукостью риск отслойки сетчатки после операции катаракты выше. По данным шведского регистра, охватившим 58 624 прооперированных глаза со средним сроком наблюдения 4,7 года, отслойка развилась в 0,51% случаев в целом, у 2,4% пациентов моложе 60 лет, у 6,4% пациентов моложе 60 лет с длиной глаза по переднезадней оси более 25 мм и у 9,5% мужчин из этой группы. Если вы молодой мужчина с высокой близорукостью, план лечения должен включать индивидуальное обсуждение этого риска и его тревожных признаков, а для расчёта линзы рекомендуются формулы нового поколения.

Увеит

Увеит — воспаление внутри глаза — и вызывает катаракту, и осложняет её удаление: в зависимости от типа увеита катаракта развивается в 57–78% поражённых глаз. Перед операцией в глазу не должно быть воспаления как минимум 3 месяца, а до и после операции обычно назначают дополнительное лечение стероидами. Даже при этом макулярный отёк описан в 33–56% глаз, а помутнение капсулы — примерно в 48%.

Диабет

Активная диабетическая ретинопатия или макулярный отёк повышают риски операции, поэтому сетчатку оценивают с помощью ОКТ и при необходимости сначала лечат и стабилизируют. Европейские рекомендации советуют людям с диабетом после операции сочетать нестероидные противовоспалительные (НПВС) и стероидные капли, а при ретинопатии — рассмотреть дополнительное депо стероида. Исследование лазерного лечения помутнения капсулы у пациентов с диабетом, первым автором которого является проф. Тюркоглу, описано на странице о вторичной катаракте.

Перенесённые LASIK, ФРК или радиальная кератотомия

Лазерная коррекция зрения и радиальная кератотомия (РК) изменяют роговицу так, что стандартные измерения оценивают её неверно. После LASIK или ФРК по поводу близорукости обычные расчёты, как правило, занижают необходимую оптическую силу линзы, и глаз становится дальнозорким — так называемый «гиперметропический сюрприз». После РК роговица может быть нестабильной и с годами продолжать уплощаться. Специальные методы расчёта повышают точность, но результаты остаются менее предсказуемыми. Возьмите с собой все имеющиеся документы, особенно данные о рефракции до лазерной коррекции.

Травмы глаза

Травма может разорвать капсулу хрусталика или повредить цинновы связки, поэтому могут понадобиться устройства для поддержки капсулы, а иногда — линза, фиксированная вне капсулы. У детей на травмы приходится 12–46% односторонних катаракт, и после операции проводят лечение для профилактики амблиопии.

Катаракта у младенцев и детей

Мозг ребёнка ещё только учится видеть, и мутный хрусталик в первые месяцы жизни может привести к стойкой амблиопии («ленивому глазу»). Поэтому катаракту, которая мешает зрению, оперируют рано — обычно в возрасте 4–6 недель, если поражён один глаз, и 6–8 недель, если оба, — ведь промедление дольше примерно 10–12 недель грозит необратимой амблиопией.

У детей младше примерно 6 месяцев многие хирурги избегают имплантации линзы: в исследовании Infant Aphakia Treatment Study, включавшем 114 младенцев с катарактой на одном глазу, зрение в возрасте 4,5 года было сходным с интраокулярной линзой и с контактной линзой, но в группе с имплантом было больше осложнений и повторных операций. Примерно с 2 лет имплантация линзы — стандарт; её оптическую силу подбирают так, чтобы глаз остался слегка дальнозорким и по мере роста «дорос» до своего фокуса.

После операции детям нужны очки или контактные линзы, окклюзия (заклеивание лучше видящего глаза) или капли атропина для лечения амблиопии и пожизненный контроль внутриглазного давления, так как долгосрочный риск глаукомы оценивается в 15–40%. Для семей из-за рубежа это наблюдение берёт на себя детский офтальмолог по месту жительства, и проф. Тюркоглу может передать ему подробности операции.

Когда капсула не может удержать линзу

Иногда капсула не может удержать линзу — после осложнённой операции, травмы, при выраженной слабости связок, вывихе импланта или после операции в детстве, оставившей глаз без хрусталика (афакия). Тогда линзу можно поместить перед остатками капсулы (если опоры достаточно), закрепить на радужке (линза типа iris-claw) или фиксировать к склере — белой наружной оболочке глаза — швами либо бесшовными методами, при которых опорные элементы линзы заправляют в небольшие склеральные туннели. Проф. Тюркоглу выступала с докладами о склеральной фиксации на конгрессах Азиатско-Тихоокеанской ассоциации катарактальных и рефракционных хирургов (APACRS): о технике Z-образного шва в сочетании с витрэктомией (Джайпур, 2014) и о сравнении двух бесшовных техник (Киото, 2019).

Как планировать операцию сложной катаракты в Анталье

В сложных случаях полезно заранее собрать больше информации и заложить несколько дополнительных дней:

• отправьте выписки о прошлых операциях на глазах и старые рецепты на очки;
• если глаз лечили по поводу опухоли, пришлите выписку о лечении (вид лучевой терапии и дату его окончания), свежие снимки сетчатки и результаты обследований, а также последнее заключение вашего онколога;
• перечислите все лекарства, включая тамсулозин, стероиды и препараты для лечения диабета;
• заложите дополнительные дни: рекомендации оставляют операцию на обоих глазах в один день для глаз низкого риска, поэтому сложные глаза обычно оперируют по одному.

Разумный первый шаг — дистанционная оценка ваших документов: после неё проф. Тюркоглу сможет объяснить, что будет включать операция, на какой срок планировать поездку и какое наблюдение понадобится дома. См. также страницу о восстановлении и перелёте домой.