Брахитерапия опухолей глаза: как проходит лечение, результаты и восстановление

Брахитерапия — стандартный способ лечения большинства меланом внутри глаза без удаления самого глаза. Небольшой, слегка изогнутый диск — офтальмоаппликатор — несёт на внутренней поверхности радиоактивные источники. Во время короткой операции его подшивают к наружной стенке глаза над опухолью; там он остаётся несколько дней, пока подводит точно рассчитанную дозу, а затем его снимают во время второй короткой операции. «Брахи» по-гречески означает «короткий»: источник находится вплотную к опухоли, поэтому доза быстро снижается в окружающих здоровых тканях.

На этой странице рассказывается, кому подходит брахитерапия глаза, как она проводится, каких результатов и побочных эффектов стоит ожидать и как спланировать восстановление и поездку.

Что такое брахитерапия и как она работает?

Аппликатор — тонкий металлический диск в форме неглубокой чашечки, которая повторяет изгиб глазного яблока. Источники расположены на стороне, обращённой к глазу, а металлическое основание экранирует ткани снаружи глаза. Круглые аппликаторы подходят для большинства опухолей; аппликаторы с вырезом огибают зрительный нерв, а изогнутые модели используют рядом с цилиарным телом — кольцом ткани за радужкой.

Дозу рассчитывают на вершину опухоли (её самую высокую точку), поэтому основание получает больше. Близлежащие структуры — макула (центр чёткого зрения) и зрительный нерв — тоже могут получить значительную дозу, и именно это во многом определяет отдалённые последствия для зрения. Облучение останавливает деление опухолевых клеток: пролеченная меланома обычно медленно уменьшается в течение нескольких месяцев, а опухоль, которая просто перестала расти, тоже считается контролируемой.

Какие изотопы используют?

Допустимая толщина опухоли в разных центрах различается, а на выбор влияет и её расположение. В дублинской серии контроль опухоли был практически одинаковым при использовании рутения-106 (96,0%) и йода-125 (95,8%).

Кому подходит брахитерапия?

• Увеальная меланома: большинство меланом хориоидеи и цилиарного тела — малые опухоли, которые растут или имеют признаки высокого риска, опухоли среднего размера и отдельные крупные опухоли толщиной примерно до 12 мм, — а также некоторые меланомы радужки. О размерах и стадиях рассказано на странице увеальная меланома, а о небольших образованиях, которые обычно сначала наблюдают, — на странице невус хориоидеи.
• Ретинобластома: одиночная опухоль среднего размера, часто в передних отделах сетчатки, или опухоль, вернувшаяся после химиотерапии, — как часть более широкого плана, описанного на странице ретинобластома.
• Другие опухоли: одиночный метастаз в хориоидею, более крупные периферические гемангиобластомы сетчатки и вазопролиферативные опухоли, а также гемангиома хориоидеи, если лечение светом не подходит или не помогло.

Брахитерапия, как правило, не подходит при очень крупных опухолях, прорастании в зрительный нерв, обширном поражении цилиарного тела или радужки, а также если глаз уже ослеп и болит; в таких случаях обычно выполняют удаление глаза. Опухоли, прилегающие к зрительному нерву, труднее контролировать аппликатором: в нидерландской серии из 719 пациентов местный контроль не удался в 20% случаев при таких юкстапапиллярных опухолях против 6% при остальных, — и для них часто рассматривают протонную терапию.

Как планируют и проводят брахитерапию?

Брахитерапия планируется и проводится совместно с радиотерапевтами (специалистами по радиационной онкологии) и медицинскими физиками. Типичная последовательность:

1. Диагностика и измерения. Осмотр, широкоугольные фотографии, УЗИ и оптическая когерентная томография (ОКТ) дают ключевые измерения: толщину опухоли, диаметр основания и расстояние до зрительного нерва и макулы. Визуализация печени позволяет проверить, нет ли метастазов; на момент постановки диагноза их находят лишь примерно у 2–3% пациентов. Подробнее — на странице о том, как диагностируют опухоли глаза.
2. Физическое планирование. Офтальмоонколог, радиотерапевт и медицинский физик выбирают изотоп и аппликатор. Физик рассчитывает распределение дозы (дозиметрию) и время, в течение которого аппликатор должен оставаться на глазу, чтобы вершина опухоли получила предписанную дозу.
3. Установка аппликатора. Под анестезией рассекают конъюнктиву — тонкую прозрачную ткань, покрывающую белок глаза, — отмечают края опухоли на стенке глаза и подшивают над ними аппликатор; иногда одну из глазодвигательных мышц временно смещают. Во время той же операции можно выполнить тонкоигольную биопсию для генетического анализа.
4. Дни с аппликатором. Обычно несколько дней — чаще всего около 3–7, в зависимости от расчётной мощности дозы. Глаз закрыт повязкой, возможны ощущение песка и отёк; действуют правила радиационной безопасности.
5. Удаление аппликатора. Вторая короткая операция. С этого момента в организме не остаётся радиоактивного материала.
6. Наблюдение. Фотографии, УЗИ и ОКТ — сначала каждые несколько месяцев, затем реже, — чтобы подтвердить ответ опухоли и вовремя заметить лучевые изменения; обследования организма проводят в зависимости от группы риска опухоли, как описано в разделе о наблюдении после меланомы глаза.

Каких результатов можно ожидать?

Выживаемость. В исследовании COMS (Collaborative Ocular Melanoma Study) 1317 пациентов с меланомой хориоидеи среднего размера случайным образом распределили на брахитерапию с йодом-125 или энуклеацию (удаление глаза). Через 12 лет смертность от любых причин составила 43% после брахитерапии и 41% после энуклеации, а смертность от метастазов меланомы — 21% и 17% соответственно; разница не была статистически значимой (повторный анализ 2025 года отметил, что очень небольшие различия исключить нельзя). Долгосрочная выживаемость зависит главным образом от размера опухоли и её генетического профиля (см. страницу прогноз).

Контроль опухоли и сохранение глаза. В дублинской серии (среднее наблюдение 77 месяцев) контроль опухоли составил около 96%, а глаз удалось сохранить в 94–96% случаев; в нидерландской серии 5-летний контроль составил 92%, сохранение глаза — 95%. После брахитерапии малых меланом в Wills Eye Hospital рецидивы возникли у 7% пациентов к 5 годам и у 11% к 10 годам. По данным разных исследований, примерно 5–10% облучённых глаз в итоге удаляют из-за рецидива или осложнений.

Зрение. В COMS к 3 годам 49% пациентов потеряли 6 и более строк по таблице для проверки зрения. В нидерландской серии через 5 лет у 47% не было функционального нарушения зрения (острота 0,5 — около 20/40 — или выше), но у 75% пациентов с опухолями вблизи центра зрения она опустилась ниже этого уровня.

Какие побочные эффекты бывают после брахитерапии?

В первые недели глаз обычно красный и отёчный, ощущается песок, зрение может быть нечётким; если смещали глазодвигательную мышцу, возможно двоение. Эти последствия операции обычно проходят по мере заживления. Через месяцы или годы облучение может повлиять на ткани рядом с опухолью. Частота осложнений в публикациях зависит от размера и расположения опухоли, дозы и от того, насколько тщательно обследуют глаз:

Возможны также сухость и раздражение поверхности глаза; выпадение ресниц и синдром сухого глаза описаны в основном после протонной терапии опухолей передних отделов глаза.

Лучевая ретинопатия обычно появляется через 6 месяцев — 3 года после лечения (описаны сроки от 1 месяца до 15 лет). Она вероятнее при опухолях толще примерно 4 мм, при расположении опухоли вблизи макулы или зрительного нерва, более высоких дозах на эти структуры, сахарном диабете, артериальной гипертензии, молодом возрасте и одновременно проводимой химиотерапии.

Как лечат лучевые осложнения?

ОКТ при контрольных визитах может выявить отёк макулы ещё до того, как вы заметите изменения, поэтому лечение можно начать рано:

• Инъекции анти-VEGF препаратов (бевацизумаб, ранибизумаб или афлиберцепт) блокируют VEGF — сигнальное вещество, которое выделяет сетчатка в условиях кислородного голодания и которое вызывает просачивание жидкости и рост аномальных сосудов. Их вводят в глаз после обезболивающих капель, обычно курсом из нескольких инъекций.
• Стероиды — инъекция триамцинолона или имплантат с медленным высвобождением дексаметазона — уменьшают отёк макулы.
• Лазерная коагуляция участков сетчатки, лишённых кровоснабжения, может вызвать регресс аномальных сосудов — по данным публикаций, примерно в 64–66% пролеченных глаз.
• Профилактика: в рандомизированном исследовании 2009 года периокулярная инъекция стероида во время установки аппликатора уменьшала отёк макулы через 18 месяцев. Некоторые центры в первые годы после лечения регулярно вводят анти-VEGF препараты с профилактической целью; по имеющимся данным, макулопатия при этом развивается реже, хотя рандомизированных сравнений нет.
• Другие осложнения: катаракту удаляют, когда опухоль под контролем (см. операция катаракты после лечения опухоли глаза); неоваскулярную глаукому лечат инъекциями, лазером, каплями или хирургически; лучевую оптическую нейропатию лечить сложнее. Слепой болящий глаз можно удалить, чтобы избавить пациента от боли.

Как проходит восстановление после брахитерапии?

После удаления аппликатора покраснение и отёк, вызванные операцией, проходят в течение нескольких недель. Обычно какое-то время нужно закапывать капли и нельзя тереть глаз; врач скажет, когда можно вернуться к работе, спорту и плаванию. Ответ опухоли оценивают на протяжении месяцев: при каждом визите фотографии и результаты УЗИ сравнивают с исходными, и если опухоль уменьшается или перестала расти, она отвечает на лечение.

Радиационная безопасность для семьи и посетителей

Пока аппликатор находится на глазу, большая часть излучения поглощается внутри глаза и металлическим основанием, но небольшая доля достигает людей рядом — больше в случае йода-125, чьё гамма-излучение распространяется дальше, чем бета-излучение рутения-106. В зависимости от изотопа и национальных правил вы можете находиться в стационаре или дома. Типичные меры предосторожности — держаться на расстоянии от беременных и маленьких детей и избегать длительного близкого контакта; служба радиационной безопасности объяснит, что относится именно к вам. После удаления аппликатора в организме не остаётся ничего радиоактивного, и вы можете без ограничений обнимать детей и внуков.

Можно ли летать после брахитерапии?

Поездку домой планируют после удаления аппликатора и осмотра глаза. Авиационные рекомендации касаются в основном газовых пузырей в глазу, которые расширяются на высоте: Управление гражданской авиации Великобритании (UK CAA) советует выждать около 2 недель после введения газа SF6 и 6 недель после газа C3F8, а после других внутриглазных вмешательств — около 1 недели. При брахитерапии операция выполняется на наружной стенке глаза без газового пузыря, поэтому летать обычно можно вскоре после удаления аппликатора; если бралась биопсия изнутри глаза, может быть рекомендован интервал в 1 неделю. Дальнейшее наблюдение часто удаётся разделить: обследования проходят ближе к дому, а снимки оцениваются дистанционно.

Какие есть альтернативы брахитерапии?

• Протонная терапия подходит для крупных опухолей и опухолей рядом со зрительным нервом или макулой, но её проводят лишь несколько десятков центров в мире.
• Стереотаксическая радиохирургия или радиотерапия (Gamma Knife, CyberKnife, LINAC) фокусирует сходящиеся пучки излучения на опухоли без операции на стенке глаза. Оба этих метода сравниваются на странице о протонной терапии и стереотаксической радиотерапии.
• Лечение светом и теплом — фотодинамическая терапия или транспупиллярная термотерапия — при отдельных малых опухолях; термотерапию сейчас применяют в основном вместе с брахитерапией, потому что после одной только термотерапии опухоли часто рецидивируют.
• Локальное удаление (резекция) опухоли — при отдельных опухолях и лишь в небольшом числе центров.
• Энуклеация с установкой орбитального имплантата и последующим изготовлением индивидуального протеза.

Брахитерапия в Анталье: консультация и наблюдение

Офтальмоонколог профессор Элиф Бетюль Тюркоглу (Prof. Dr. Elif Betül Türkoğlu), более 20 лет работающая в офтальмологии, осматривает глаз, изучает снимки и результаты измерений и объясняет, что лучше подходит для вашей опухоли — брахитерапия, другой вид облучения или иной подход. Поскольку для брахитерапии нужны радиоактивные источники и специализированное оснащение, её планируют и проводят совместно с радиотерапевтами и медицинскими физиками, которые отвечают за изотоп, расчёт дозы и радиационную защиту. После лечения проф. Тюркоглу наблюдает за глазом, оценивая ответ опухоли и лучевые изменения.

Если вы живёте за рубежом, дистанционное второе мнение по вашим фотографиям, УЗИ и заключениям обследований поможет ещё до поездки понять, подходит ли вам брахитерапия. Из чего складывается стоимость, рассказано на странице о стоимости лечения рака глаза в Турции.