Интраартериальная химиотерапия ретинобластомы и другие виды химиотерапии

Десятилетиями дети с распространённой ретинобластомой часто теряли поражённый глаз или получали дистанционную лучевую терапию, которая повышает риск других злокачественных опухолей в будущем. Интраартериальная химиотерапия ретинобластомы изменила эту картину: препарат вводят прямо в артерию, питающую глаз, поэтому опухоль получает высокую концентрацию химиопрепарата, а остальной организм — гораздо меньшую. Вместе с химиотерапией, которую вводят непосредственно в глаз, этот метод сегодня позволяет сохранить многие глаза, которые раньше пришлось бы удалить.

О самом заболевании, его диагностике и классификации по группам рассказано на основной странице о ретинобластоме.

Какие виды химиотерапии применяют при ретинобластоме?

Химиотерапию часто сочетают с локальным (фокальным) лечением для консолидации: когда опухоли уменьшаются, их остатки разрушают лазером, термотерапией или криотерапией (замораживанием).

Кому подходит интраартериальная химиотерапия при ретинобластоме?

Интраартериальную химиотерапию (ИАХ) рассматривают:

• при распространённой ретинобластоме одного глаза (группы D и E) — здесь она стала одним из основных методов первого лечения;
• при менее запущенном поражении (группы B и C) — всё чаще в качестве первого лечения;
• при опухолях, которые не ответили на лечение или вернулись после системной химиотерапии или лучевой терапии;
• при отсевах — часто в сочетании с интравитреальными инъекциями;
• при поражении обоих глаз у отдельных детей — оба глаза лечат за один сеанс («тандемная» терапия).

Метод хуже подходит совсем маленьким детям, которым катетеризация не показана; глазам с признаками того, что опухоль может выйти за их пределы, — например, при глаукоме, вызванной опухолью, или подозрении на прорастание в зрительный нерв (в таких случаях удаление глаза обычно безопаснее); а также при опухоли, распространившейся за пределы глаза. Решение принимают для каждого глаза отдельно; группы A–E описаны на нашей странице о ретинобластоме.

Как появилась интраартериальная химиотерапия?

Впервые эту идею воплотили в Японии. С конца 1980-х годов команда Национального онкологического центра в Токио — в том числе Канэко, Мори, Судзуки и Яманэ — разработала селективную инфузию в глазную артерию (SOAI): катетер, проведённый из паховой области во внутреннюю сонную артерию, несёт крошечный баллон, который ненадолго раздувают сразу за устьем глазной артерии, чтобы мелфалан поступал преимущественно в собственную артерию глаза. Подробное описание методики опубликовано в 2004 году, а в 2011 году Судзуки и соавторы сообщили об отдалённых результатах лечения 343 детей, получавших его с 1988 по 2007 год.

В 2006 году Абрамсон и Гобен в Нью-Йорке предложили прямую катетеризацию глазной артерии микрокатетером — этот вариант часто называют суперселективной интраартериальной химиотерапией или химиохирургией глазной артерии. Японские центры продолжают совершенствовать баллонную методику: в отчёте 2024 года о 125 детях и 250 процедурах технический успех составил 99,2%.

Как действует каждый вид химиотерапии?

Интраартериальная химиотерапия. Доза небольшая — обычно 2,5–7,5 мг мелфалана на один глаз с учётом возраста ребёнка и анатомии сосудов, — но в глаз она попадает в высокой концентрации. Лечение обычно проводят серией сеансов с интервалом в несколько недель; их число зависит от ответа опухоли, который оценивают на каждом осмотре под наркозом.

Интравитреальная химиотерапия. У отсевов, плавающих в стекловидном теле, нет собственного кровоснабжения, поэтому препараты, которые разносятся с кровью, достигают их плохо. Крошечную дозу — например, 20–30 мкг мелфалана или 20 мкг топотекана — вводят прямо в стекловидное тело, обычно каждые 7–10 дней, пока отсевы не регрессируют. Долгое время любые инъекции в глаз с ретинобластомой считались недопустимыми из-за риска распространения опухолевых клеток, пока в 2012 году Мюнье и коллеги из Лозанны не описали методику с усиленными мерами безопасности: инъекцию выполняют через участок без опухоли, предварительно снижают внутриглазное давление, а место прокола замораживают при извлечении иглы. При таком подходе распространение опухоли за пределы глаза стало исключительно редким.

Интракамеральная химиотерапия. Если отсевы попадают во влагу передней камеры глаза, мелфалан можно ввести непосредственно туда. Небольшие серии случаев из специализированных центров сообщают о сохранении глаз у тщательно отобранных пациентов; метод пока остаётся новым.

Системная химиотерапия (химиоредукция). Винкристин, этопозид и карбоплатин, введённые внутривенно (обычно до 6 курсов в зависимости от группы), уменьшают опухоли сразу в обоих глазах. Это обычный выбор при двустороннем поражении, у совсем маленьких детей, при признаках высокого риска в удалённом глазу (около 6 месяцев адъювантной химиотерапии снижают риск распространения) и при опухоли за пределами глаза. Её назначают и контролируют детские онкологи.

Как проходит сеанс интраартериальной химиотерапии?

1. Оценка. Осмотр под наркозом, снимки сетчатки и МРТ подтверждают, что глаз подходит для лечения; заранее сдают анализы крови.
2. Подготовка. Перед общим наркозом ребёнок несколько часов не ест и не пьёт — по указаниям команды анестезиологов. Как правило, один из родителей может оставаться рядом, пока не начнётся наркоз.
3. Доступ. Когда ребёнок уже спит, интервенционный нейрорадиолог устанавливает тонкую трубку в бедренную артерию в верхней части бедра.
4. Проведение катетера. Под рентгеновским контролем микрокатетер подводят к устью глазной артерии — или, при баллонной методике, сразу за ним раздувают маленький баллон.
5. Инфузия. Химиопрепарат вводят медленно; если лечат оба глаза, второй глаз получает препарат в тот же сеанс.
6. Восстановление. Катетер удаляют, место пункции в паху прижимают, а за ребёнком наблюдают, пока он просыпается.
7. Оценка ответа. Через несколько недель осмотр под наркозом показывает результат и то, нужен ли ещё один сеанс, интравитреальные инъекции или локальное лечение.

Каких результатов можно ожидать?

Результаты зависят от группы, от того, является ли ИАХ первым лечением, и от наличия отсевов:

Многие глаза в токийской серии получали также лучевую терапию. Сохранение глаза не достигалось ценой выживаемости: в серии из 341 глаза не было ни метастазов, ни смертей, а в Лозанне при медиане наблюдения 22 месяца все дети были живы без признаков распространения опухоли.

Систематический обзор Cochrane, опубликованный в 2026 году и объединивший шесть исследований, пришёл к выводу, что при распространённой ретинобластоме одного глаза ИАХ, вероятно, примерно вдвое повышает шанс сохранить глаз без прогрессирования опухоли в течение 2 лет по сравнению с внутривенной химиотерапией (отношение рисков 1,97) при сходной общей выживаемости и, возможно, меньшем числе побочных эффектов для остального организма.

Главной причиной потери глаз остаются отсевы: без дистанционной лучевой терапии через 5 лет удавалось сохранить около 78% глаз с локальными отсевами и 49% — с распространёнными. Сегодня интравитреальная химиотерапия позволяет взять отсевы в стекловидном теле под контроль в большинстве глаз.

Каковы риски и побочные эффекты?

Интраартериальная химиотерапия. Отёк или опущение века и покраснение лба на стороне лечения встречаются часто и проходят. Серьёзнее воздействие на сосуды глаза — закупорка глазной артерии или артерий сетчатки, истончение хориоидеи — и кровоизлияние в стекловидное тело: они могут снизить зрение. Может снижаться уровень лейкоцитов, причём выраженно (3-й степени и выше) — примерно после 11–16% процедур. Сужение дыхательных путей (бронхоспазм) в одном анализе отмечали примерно при 8% процедур, а в японской серии с баллонной методикой — при 0,8%; с ним справляется команда анестезиологов. Катетеризация удаётся примерно в 97–98,5% попыток, в крупных сериях не описано ни смертей, ни инсультов, а хрусталик при рентгеновском контроле получает около 0,16 Гр за сеанс.

Интравитреальная химиотерапия. Небольшие изменения пигмента сетчатки по типу «соли с перцем» в месте инъекции встречаются часто (43% глаз в лозаннской серии). Токсическое действие на сетчатку зависит от дозы; снижение внутриглазного давления или сморщивание глазного яблока бывает редко.

Системная химиотерапия. Снижение показателей крови с риском инфекций, потеря слуха (карбоплатин), поражение нервов (винкристин), влияние на почки и небольшой риск лейкоза в будущем (этопозид); за всем этим следят детские онкологи.

Восстановление, наблюдение и поездки

После каждого сеанса восстановление недолгое, но весь курс занимает месяцы. Осмотры под наркозом повторяют каждые несколько недель, чтобы оценить ответ и при необходимости добавить лазер, криотерапию или инъекции. Между сеансами контролируют анализы крови; если в этот период поднимается температура, нужно без промедления обратиться к врачу. После окончания лечения осмотры продолжают примерно каждые 6–8 недель — приблизительно до 3 лет, а при наследственной форме наблюдение пожизненное (см. генетика ретинобластомы).

Планируйте поездки с учётом графика лечения. Можно ли ребёнку летать на самолёте между сеансами и когда именно, решает лечащая команда, исходя из восстановления и анализов крови. Записывайте данные о каждом сеансе — дату, препарат, дозу и ответ на лечение — для ваших врачей дома.

Какие есть альтернативы?

Очень маленькие опухоли можно лечить только лазером, термотерапией или криотерапией; брахитерапия подходит при одиночной опухоли среднего размера или рецидиве; при очень запущенном поражении самым безопасным путём к излечению часто оказывается удаление глаза (см. энуклеация и глазной протез); а дистанционную лучевую терапию оставляют для устойчивой к лечению опухоли или распространения за пределы глаза, потому что она повышает риск последующих злокачественных опухолей. См. обзор методов лечения на странице о ретинобластоме.

Химиотерапия ретинобластомы в Анталье: как организовано лечение

Профессор Элиф Бетюль Тюркоглу (Prof. Dr. Elif Betül Türkoğlu) оценивает случай вашего ребёнка, объясняет возможные варианты и вместе с вами планирует лечение; если метод требует специального оснащения, его проводят совместно с профильными командами специалистов. Интраартериальную химиотерапию выполняют интервенционные нейрорадиологи, общий наркоз проводят детские анестезиологи; системную химиотерапию назначают и контролируют детские онкологи, а осмотры под наркозом, визуализацию и лечение, направленное непосредственно на глаз, планирует и ведёт офтальмоонколог.

Семьи из других стран могут начать с дистанционного второго мнения, прислав снимки RetCam, файлы МРТ и сведения о предыдущей химиотерапии — названия препаратов, дозы и число курсов или сеансов. См. также страницы для иностранных пациентов и о стоимости лечения рака глаза в Турции.