Лечение увеальной меланомы: меланома хориоидеи и цилиарного тела

Услышать, что тёмное пятно внутри глаза — меланома, страшно; многие вообще не знали, что в глазу может развиться такой рак. Увеальная меланома встречается редко, ведёт себя иначе, чем меланома кожи, и сегодня большинство пациентов сохраняют глаз. Современное лечение увеальной меланомы в первую очередь направлено на то, чтобы взять опухоль под контроль и защитить ваше здоровье, а затем — сохранить глаз и как можно больше зрения.

На этой странице рассказано, как диагностируют, стадируют и лечат увеальную меланому и что включает наблюдение после лечения. Подробнее о прогнозе и выживаемости и о контроле печени и лечении метастазов — на отдельных страницах.

Что такое увеальная меланома?

Увеа (сосудистая оболочка глаза) — пигментированный средний слой стенки глаза. Она состоит из трёх отделов: радужки (цветного кольца вокруг зрачка), цилиарного тела (кольца ткани за радужкой, которое отвечает за фокусировку хрусталика и вырабатывает внутриглазную жидкость) и хориоидеи (слоя кровеносных сосудов под сетчаткой). Во всех трёх отделах есть пигментные клетки — меланоциты. Увеальная меланома, которую также называют меланомой глаза, развивается, когда часть этих клеток начинает бесконтрольно делиться. Около 90% таких опухолей возникают в хориоидее, 6–7% — в цилиарном теле и 2–5% — в радужке.

Несмотря на общее название, увеальная меланома и меланома кожи — разные заболевания. Увеальную меланому вызывают иные генетические изменения, чаще всего в генах GNAQ или GNA11, а поскольку внутри глаза нет лимфатических сосудов, она распространяется через кровоток — в основном в печень.

• Меланома хориоидеи, самая частая форма, растёт под сетчаткой в виде куполообразного узла, который может принять грибовидную форму, прорвав тонкую мембрану под сетчаткой. Маленькие опухоли бывают очень похожи на доброкачественный невус хориоидеи.
• Меланома цилиарного тела скрыта за радужкой и к моменту обнаружения нередко бывает крупнее. На неё могут указывать расширенные «сторожевые» сосуды на белке глаза (склере), впервые возникшая катаракта или изменение рефракции, а также повышение внутриглазного давления. Вовлечение цилиарного тела связано с более высоким риском метастазирования.
• Меланома радужки — самый редкий тип и наименее склонный к метастазированию; ей посвящена отдельная страница о меланоме радужки.

Кто болеет увеальной меланомой и насколько она распространена?

Увеальная меланома — редкое заболевание. По данным онкологических регистров США за 1975–2020 годы, ежегодно её диагностировали примерно у 5,6 человека на 1 млн (6,3 на 1 млн среди мужчин и 5,0 на 1 млн среди женщин). Медиана возраста на момент диагноза составила 63 года; риск растёт с возрастом, хотя заболеть могут и молодые взрослые, а в редких случаях — дети. У людей европейского происхождения болезнь встречается гораздо чаще: на чернокожих пациентов пришлось лишь 0,6% случаев в США.

Признанные факторы риска — светлая кожа, светлые глаза и склонность скорее обгорать, чем загорать; окулярный меланоцитоз (избыточная пигментация глаза и окружающих тканей, существующая с рождения); некоторые невусы (родинки) в глазу или на коже, а также, нечасто, наследственное изменение гена BAP1. Связь солнечного света с меланомой заднего отдела глаза слабая и противоречивая, и у большинства людей конкретную причину найти не удаётся.

Каковы симптомы увеальной меланомы?

Примерно у 30% пациентов симптомов нет, и опухоль находят при плановом осмотре глазного дна с расширенным зрачком. Если симптомы появляются, они зависят от размера и расположения опухоли. Чаще всего это затуманивание или снижение зрения (около 38% пациентов), вспышки света (9%), плавающие помутнения — «мушки» (7%) и тень перед глазом или выпадение бокового зрения (6%). Опухоль в переднем отделе глаза может вместо этого проявиться видимым пятном, деформацией зрачка или повышением внутриглазного давления.

Как диагностируют увеальную меланому?

Как правило, увеальную меланому диагностируют по характерной картине и совокупности методов визуализации, без биопсии:

• Широкопольная цветная фотография глазного дна фиксирует размер, цвет и границы опухоли и служит точкой отсчёта для выявления роста.
• УЗИ глаза (А- и В-сканирование) измеряет толщину и диаметр основания, показывает характерную для меланомы «акустически пустую» внутреннюю структуру и позволяет выявить прорастание через стенку глаза.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ) выявляет жидкость под сетчаткой, которая есть примерно при 92% маленьких меланом.
• Аутофлуоресценция глазного дна выявляет оранжевый пигмент — признак, связанный с ростом.
• Флуоресцентная ангиография и ангиография с индоцианином зелёным показывают собственные сосуды опухоли и помогают отличить меланому от похожих образований, например от гемангиомы хориоидеи.
• Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) или ОКТ переднего отрезка позволяют получить изображение опухолей радужки и цилиарного тела.

Имитировать меланому могут невус, врождённая гипертрофия пигментного эпителия сетчатки (ВГПЭС, англ. CHRPE), кровоизлияние под сетчатку, гемангиома, метастаз другой опухоли и воспаление стенки глаза. Отличить их друг от друга — ключевая задача офтальмоонкологического обследования; каждый метод описан на странице о том, как диагностируют опухоли глаза.

Поскольку увеальная меланома распространяется с кровью, первичное обследование включает и визуализацию печени — предпочтительна МРТ, хотя можно использовать УЗИ или КТ, — а иногда и исследование грудной клетки. Обнадёживает то, что на момент постановки диагноза метастазы удаётся выявить лишь примерно у 2–3% пациентов.

Биопсия для постановки диагноза обычно не нужна. Тонкоигольную биопсию рассматривают, если диагноз неясен или нужно получить клетки для генетических тестов, оценивающих риск метастазирования; часто её выполняют во время подшивания офтальмоаппликатора. Подробнее — на странице о биопсии и генетическом исследовании.

Как определяют стадию увеальной меланомы?

Стадирование описывает размер и распространённость опухоли. Для меланомы хориоидеи и цилиарного тела параллельно используют две системы. Размерные категории COMS, предложенные в исследовании Collaborative Ocular Melanoma Study, группируют опухоли по высоте (толщине) и наибольшему диаметру основания:

Именно эти пороговые значения сегодня используют чаще всего; в более ранних публикациях и в рекомендациях NCCN 2026 года границы немного отличаются. Система AJCC (TNM) относит опухоль к одной из четырёх категорий размера (T1–T4) по толщине и диаметру основания, уточняет категорию при вовлечении цилиарного тела или прорастании через стенку глаза и объединяет её с данными о лимфатических узлах (N) и отдалённых метастазах (M), чтобы определить стадию от I до IV, — см. страницу о стадиях рака глаза.

Размер тесно связан с риском метастазирования. В опубликованных сериях 5-летний риск метастазов составлял около 6% для опухолей толщиной до 3 мм, 14% — для опухолей толщиной 3,1–8 мм и 35% — для опухолей толще 8 мм.

Какие существуют методы лечения увеальной меланомы?

Единого метода, подходящего для любой опухоли, нет. Выбор зависит от размера и расположения опухоли — особенно от расстояния до фовеа (центра чёткого зрения) и зрительного нерва, — от зрения обоих глаз, общего состояния здоровья и ваших приоритетов. Практика заметно сместилась в сторону органосохраняющего лечения: по данным регистров США, только облучение получали 1% пациентов в 1975–1977 годах и 58% — в 2017–2020 годах, тогда как доля только хирургического лечения снизилась с 93% до 21%.

Наблюдение и лазерное лечение

Пограничные образования без подтверждённого роста можно тщательно наблюдать. В исследовании COMS, где маленькие опухоли наблюдали без лечения, 21% из них выросли в течение 2 лет и 31% — в течение 5 лет; подтверждённый рост обычно служит сигналом к лечению. Транспупиллярная термотерапия (ТТТ) нагревает опухоль инфракрасным лазером. Около 92% маленьких опухолей регрессируют, но примерно каждая третья даёт рецидив, если ТТТ применяют как единственный метод, поэтому сейчас её в основном сочетают с брахитерапией. Фотодинамическая терапия (ФДТ) использует препарат, который вводят в вену (вертепорфин): лазер низкой энергии активирует его внутри опухоли, и сосуды опухоли закрываются без облучения. Из-за риска рецидива ФДТ как самостоятельный метод применяют лишь при тщательно отобранных опухолях и под пристальным наблюдением — см. страницу о фотодинамической терапии и описание исследований профессора Элиф Бетюль Тюркоглу (Prof. Dr. Elif Betül Türkoğlu) ниже.

Брахитерапия

Небольшой изогнутый офтальмоаппликатор с радиоактивным источником — обычно йодом-125 или рутением-106 — подшивают к наружной стенке глаза над опухолью, оставляют на несколько дней и удаляют во время второй короткой операции. Лечение планируют и проводят совместно с радиотерапевтами и медицинскими физиками. В дублинской серии, опубликованной в 2026 году (310 пациентов, пролеченных в 2010–2020 годах и наблюдавшихся в среднем более шести лет), локальный контроль опухоли составил около 96% при использовании аппликаторов обоих типов и 95% после протонной терапии, а глаз удалось сохранить в 94–96% случаев. Подробнее — на странице о брахитерапии.

Протонная и стереотаксическая лучевая терапия

Протоны отдают основную часть энергии на заданной глубине и дальше не проходят, поэтому дозу можно точно «подогнать» к крупным опухолям или опухолям рядом со зрительным нервом. В сериях с длительным наблюдением локальный контроль составляет около 95% через 15 лет, хотя примерно 16% глаз в итоге пришлось удалить; лечить опухоли глаза протонами могут лишь несколько десятков центров в мире. Гамма-нож, Кибер-нож и линейные ускорители фокусируют множество пучков на опухоли без операции на глазу, однако лучевое повреждение сетчатки и зрительного нерва при этом встречается часто. Оба подхода сравниваются на странице о методах лучевой терапии.

Хирургия: локальная резекция или энуклеация

Отдельные опухоли цилиарного тела и переднего отдела хориоидеи можно удалить через стенку глаза, сохранив сам глаз (транссклеральная резекция); это сложные операции, которые выполняют сравнительно немногие центры. Удаление глаза (энуклеацию) рекомендуют при очень крупных опухолях, прорастании в зрительный нерв, болящем слепом глазе, рецидиве после облучения или если пациент сам предпочитает такой вариант. Во время операции устанавливают орбитальный имплантат, а после заживления тканей глазницы изготавливают индивидуальный глазной протез; удалённый глаз позволяет провести полное гистологическое и генетическое исследование. Подробнее — на странице об энуклеации и глазном протезе.

Какие побочные эффекты бывают после облучения?

Облучение эффективно контролирует опухоль, но может затронуть и соседние здоровые ткани. Большинство последствий развиваются постепенно — как правило, в период от шести месяцев до трёх лет после лечения — и более вероятны при толстых опухолях, опухолях рядом с фовеа или зрительным нервом, а также у людей с сахарным диабетом или повышенным артериальным давлением. Частота осложнений зависит от метода и опухоли:

• лучевая ретинопатия и макулопатия (повреждение мелких сосудов сетчатки с отёком и снижением центрального зрения) — более чем в 75% глаз после брахитерапии в некоторых сериях;
• катаракта — около 39% в течение 5 лет в одной из серий;
• поражение зрительного нерва — около 8%; кровоизлияние в стекловидное тело — около 7%;
• неоваскулярная глаукома — болезненное повышение давления из-за аномальных сосудов, самая частая причина удаления глаза после облучения; после протонной терапии встречается чаще;
• истончение стенки глаза (некроз склеры) — около 1%.

Инъекции препаратов анти-VEGF или стероидов и лазерное лечение помогают ограничить повреждение сетчатки, а катаракту можно удалить, когда опухоль под контролем (сложная хирургия катаракты). Зрение зависит в основном от размера и расположения опухоли: в дублинской серии примерно половина глаз после аппликаторов с рутением сохранила на последнем осмотре остроту зрения 20/200 (0,1) или выше — против 28% после аппликаторов с йодом и 40% после протонной терапии; разница во многом отражает разные размеры опухолей, которые лечили каждым методом.

Каковы результаты лечения?

Многое из того, что известно о результатах лечения, получено в исследовании COMS (Collaborative Ocular Melanoma Study):

В анализе данных регистров США за 1975–2020 годы 5-летняя относительная выживаемость составила около 83% и не изменилась за четыре десятилетия, хотя лечение сместилось от удаления глаза к облучению, — обнадёживающий признак того, что органосохраняющее лечение не снизило выживаемость. Среди опухолей всех размеров метастазы в течение 5 лет развиваются примерно у 25% пациентов, а в течение 10 лет — у 34%, причём риск тесно связан с размером и генетикой опухоли. Эти цифры описывают группы, а не отдельных людей.

Как проходит наблюдение после лечения?

Наблюдение состоит из двух частей. Осмотры глаза — частые в первые годы и более редкие потом — позволяют убедиться, что опухоль уменьшается или стабильна, и вовремя заметить последствия облучения. Контроль печени нужен, чтобы выявить возможное распространение как можно раньше, пока доступно больше методов лечения. Рекомендации NCCN 2026 года (Национальной всеобщей онкологической сети США) строят график в зависимости от оценённого риска:

Риск оценивают по размеру и расположению опухоли, а после биопсии — и по её генетическому профилю. Можно использовать МРТ, КТ или УЗИ брюшной полости. Проф. Тюркоглу координирует этот контроль с онкологами-химиотерапевтами.

Что нового в исследованиях увеальной меланомы?

Статус новых методов лечения быстро меняется. По состоянию на сентябрь 2026 года:

• Bel-sar (belzupacap sarotalocan) — экспериментальный препарат для лечения маленьких меланом хориоидеи и неопределённых образований, который активируется лазером. В исследовании III фазы CoMpass в июне 2026 года завершился набор 108 пациентов; результаты ожидаются во второй половине 2027 года. Доступен только в рамках клинических исследований.
• Неоадъювантный даровасертиб — экспериментальный препарат в таблетках, который принимают перед локальным лечением, чтобы уменьшить опухоль. В исследовании II фазы OptimUM-09 глаз удалось сохранить 24 из 42 пациентов (57%), которым ранее рекомендовали его удаление и которые завершили курс лечения; идёт исследование III фазы (OptimUM-10). Доступен только в рамках клинических исследований.
• Тебентафусп (Kimmtrak) — одобрен FDA (США) в январе 2022 года для взрослых с метастатической или неоперабельной увеальной меланомой, у которых выявлен HLA-A*02:01 — тип тканевой совместимости, определяемый по анализу крови.
• Даровасертиб + кризотиниб — для метастатической болезни у HLA-A*02:01-отрицательных пациентов. После крупного рандомизированного исследования в 2026 году началась подача документов в FDA; по состоянию на сентябрь 2026 года комбинация не одобрена.

В исследованиях также проверяют, может ли лекарственное лечение после терапии глаза предотвратить метастазирование у пациентов высокого риска; эффективность такого подхода пока не доказана.

Лечение увеальной меланомы в Анталье (Турция)

Проф. Тюркоглу — офтальмоонколог со званием профессора офтальмологии и более чем 20-летним опытом работы в офтальмологии; её академическая карьера прошла на медицинском факультете Университета Акдениз. В своей частной клинике в Анталье она изучает ваши прежние обследования, повторяет ключевые измерения с помощью фотографий, УЗИ и ОКТ и простыми словами объясняет результаты вам и вашим близким. Затем она вместе с вами планирует лечение. Если для метода нужно специализированное оснащение, его проводят вместе с профильными специалистами: лучевую терапию (брахитерапию, протонную или стереотаксическую) — с радиотерапевтами и медицинскими физиками, лекарственную терапию — с онкологами-химиотерапевтами. Офтальмоонкологические операции, такие как биопсия или энуклеация с установкой орбитального имплантата, входят в её практику.

Многие пациенты из-за рубежа начинают с дистанционной оценки снимков. Если очный визит целесообразен, продолжительность пребывания зависит от лечения: для обследования часто достаточно одного визита, тогда как лучевое лечение занимает несколько дней или дольше и заранее планируется с командой, которая его проводит. О поездке и практических вопросах — на странице для иностранных пациентов.