Опухоли конъюнктивы: диагностика и лечение образований на белке глаза

Новое пятно на белке глаза легко заметить в зеркале, и волноваться из-за него естественно. Чаще всего такие образования безобидны: это похожий на веснушку невус или изменения, связанные с солнцем, — пингвекула или птеригиум. Лишь небольшая часть оказывается предраковой или злокачественной, и если распознать такую опухоль конъюнктивы рано, лечение будет проще, а шансы сохранить глаз и зрение — выше.

На этой странице — какие образования возникают на конъюнктиве, по каким признакам можно заподозрить опасное и как проходят диагностика и лечение. Плоскоклеточной неоплазии глазной поверхности и меланоме конъюнктивы посвящены отдельные подробные страницы.

Что такое конъюнктива и почему образования на ней требуют внимания?

Конъюнктива — тонкая прозрачная оболочка, покрывающая белок глаза (склеру) и внутреннюю поверхность век. Карман, где она образует складку, переходя с глаза на веко, называется сводом, розовый бугорок во внутреннем углу глаза — слёзным мясцом, а кольцо, где конъюнктива граничит с прозрачной роговицей, — лимбом; именно здесь начинаются многие опухоли глазной поверхности. Поскольку конъюнктива находится снаружи, образование на ней часто замечают рано, а осмотреть, сфотографировать и просканировать его можно без инвазивных процедур.

Спектр возможных диагнозов широк. Из 5002 опухолей конъюнктивы, направленных в отделение офтальмоонкологии Wills Eye Hospital в Филадельфии, около 30% оказались злокачественными. В специализированный центр попадают в основном образования, которые уже выглядели подозрительно, поэтому эта цифра не описывает типичное пятно из повседневной практики — но она показывает, почему меняющееся или необычное образование стоит показать специалисту.

Какие образования бывают на белке глаза?

Образования конъюнктивы бывают доброкачественными (безопасными), предраковыми (без лечения способны перейти в рак) и злокачественными (рак). Некоторые из них внешне похожи, поэтому окончательный диагноз ставят по результатам осмотра, визуализации, а иногда и исследования образца ткани.

Доброкачественные образования

Невус конъюнктивы — своего рода родинка на глазу — самая частая опухоль конъюнктивы (23% в упомянутой выше серии из 5002 опухолей). Обычно он появляется в детстве или подростковом возрасте и перерождается в меланому лишь примерно в 1 случае из 300. Пингвекула и птеригиум — не настоящие опухоли, а изменения, связанные с воздействием солнца.

Предраковые образования

Первичный приобретённый меланоз (PAM) с атипичными клетками, который также называют C-MIN, может перейти в меланому (см. страницу о меланоме конъюнктивы). Конъюнктивальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) — аналогичное состояние плоских клеток поверхностного слоя: аномальные клетки, ещё не проросшие в глубжележащие ткани.

Злокачественные опухоли

Плоскоклеточная неоплазия глазной поверхности (14% в той же серии) в своей инвазивной форме представляет собой плоскоклеточный рак; она связана с солнечным излучением, вирусом папилломы человека (ВПЧ) и ВИЧ. Меланома конъюнктивы встречается редко — менее одного случая на миллион человек в год — и по поведению ближе к меланоме кожи, чем к меланоме внутри глаза: метастазирует она прежде всего в околоушные и шейные лимфоузлы.

Лимфома конъюнктивы — классическое «пятно цвета лосося»; обычно это медленно растущая лимфома маргинальной зоны (MALT-лимфома), диагноз подтверждают биопсией. Лимфома может обнаружиться и в других органах — в той же серии у 17% пациентов с поражением одного глаза и у 47% с поражением обоих глаз, — поэтому обследование для определения стадии планируют вместе с гематологом (см. страницу о лимфоме глаза).

Рак сальных желёз возникает в сальных железах века, но может распространяться по конъюнктиве, имитируя упорный односторонний конъюнктивит (см. рак века); доброкачественные опухоли сальных желёз на конъюнктиве встречаются очень редко.

Двум из этих заболеваний посвящены отдельные подробные материалы:

• Онкология глаза · Опухоли конъюнктивыМеланома конъюнктивыНевус, PAM, C-MIN и меланома конъюнктивы: что может означать коричневое пятно на глазу и как его лечат.Подробнее
• Онкология глаза · Опухоли конъюнктивыПлоскоклеточная неоплазия (OSSN)От поверхностного предрака (CIN) до плоскоклеточного рака: как OSSN выявляют с помощью ОКТ и лечат каплями или операцией.Подробнее

Какие признаки опухоли конъюнктивы должны насторожить?

Многие образования на поверхности глаза не вызывают никаких симптомов или дают лишь лёгкое покраснение и ощущение песка в глазу. Гораздо важнее, как выглядит пятно и меняется ли оно.

Не откладывать обследование особенно важно, если у вас ослаблен иммунитет (например, при ВИЧ-инфекции или после трансплантации органа), есть пигментная ксеродерма — наследственная крайне высокая чувствительность к солнцу — или в прошлом был рак кожи.

Как диагностируют опухоли конъюнктивы?

• Осмотр на щелевой лампе и фотографирование. Всю поверхность глаза осматривают под микроскопом, в том числе под вывернутыми веками, а фотографии служат точкой отсчёта для дальнейшего наблюдения. Красители, например лиссаминовый зелёный, выделяют аномальные клетки.
• ОКТ переднего отрезка высокого разрешения. Это бесконтактное исследование показывает поверхностные слои в поперечном срезе — своего рода «оптическая биопсия». Плоскоклеточная неоплазия выглядит как утолщённый яркий поверхностный слой с резкой границей; чувствительность метода, по опубликованным данным, составляет 94–100%, специфичность — 100%. Мелкие кисты указывают на невус.
• Импрессионная цитология: поверхностные клетки собирают на небольшой фильтровальный листок. Метод неинвазивный, но не показывает, насколько глубоко распространилась опухоль.
• Ультразвуковая биомикроскопия позволяет измерить толщину образования и проверить, не прорастает ли оно в стенку глаза.
• Биопсия. Небольшие образования обычно удаляют целиком (эксцизионная биопсия) — так диагностика и лечение проходят за один этап; при плоской пигментации или поражении сальных желёз может понадобиться несколько картирующих биопсий, а при подозрении на лимфому — свежая ткань для проточной цитометрии.

Если рак подтверждается, для определения стадии могут добавить УЗИ лимфоузлов, а при отдельных опухолях — КТ, МРТ или ПЭТ-КТ; подробнее — в статье о том, как диагностируют опухоли глаза.

Как лечат опухоли конъюнктивы?

Лечение зависит от типа образования, его размеров и расположения, а также от того, есть ли распространение; многим доброкачественным образованиям достаточно периодического фотоконтроля. Если лечение всё же нужно, действуют следующие принципы:

• Иссечение «без касания» с криотерапией. Под операционным микроскопом опухоль удаляют вместе с ободком здоровой ткани (при плоскоклеточной неоплазии обычно 3–4 мм), не захватывая её инструментами, чтобы не рассеять опухолевые клетки. Часть опухоли на роговице отслаивают абсолютным спиртом и бережно удаляют, края замораживают (криотерапия), а дефект ушивают напрямую или закрывают трансплантатом амниотической мембраны либо конъюнктивы. Удалённую ткань расправляют, чтобы патоморфолог мог проверить каждый край.
• Капли с химиопрепаратами. При плоскоклеточной неоплазии капли 5-фторурацила (5-ФУ), интерферона альфа-2b или митомицина С воздействуют на всю поверхность глаза, в том числе на очаги, слишком мелкие, чтобы их увидеть. Метаанализ 2022 года не выявил значимой разницы с операцией ни по частоте полного регресса, ни по частоте рецидивов, хотя достоверность этих данных была оценена как низкая. Митомицин С или интерферон применяют и при плоском PAM с атипией. Доступность препаратов зависит от страны; см. лечение OSSN.
• Лучевая терапия. Облучение в низких дозах — обычное лечение лимфомы, ограниченной областью глаза; кроме того, его могут назначить после операции по поводу меланомы или карциномы, если в краях удалённой ткани остались опухолевые клетки.
• Распространённое заболевание. Лимфому с поражением других органов, а также распространённую меланому или карциному лечат лекарственно — например, иммунотерапией или таргетными препаратами; при обширном прорастании в орбиту может потребоваться удаление глаза и содержимого глазницы.

Профессор Элиф Бетюль Тюркоглу (Prof. Dr. Elif Betül Türkoğlu) оценивает каждое образование, объясняет варианты и вместе с вами планирует лечение. Осмотр, оценку результатов визуализации, биопсию и хирургическое удаление она выполняет сама; лучевую терапию, операции на лимфоузлах и противоопухолевые препараты проводят совместно с профильными специалистами.

Птеригиум или опухоль?

Птеригиум — мясистое образование в форме крыла, которое нарастает на роговицу, обычно со стороны носа; пингвекула — желтовато-белое возвышение рядом с роговицей, не заходящее на неё. Оба связаны с солнцем, ветром, пылью и работой на открытом воздухе.

Оба образования доброкачественны, но плоскоклеточная неоплазия может выглядеть похоже или скрываться внутри птеригиума. При лабораторном исследовании удалённых «птеригиумов» неожиданная OSSN обнаружилась в 1,7% случаев в серии из Южной Флориды и в 9,8% — в австралийской серии, поэтому каждый удалённый птеригиум следует отправлять на гистологическое исследование.

ОКТ высокого разрешения обычно позволяет отличить одно от другого без всякого разреза. «Птеригиум», который выглядит белым и покрытым корочками, необычно богат сосудами, расположен только со стороны виска, быстро растёт или быстро возвращается после операции, стоит показать офтальмоонкологу до повторного вмешательства.

Консультация специалиста в Анталье

К специалисту по опухолям конъюнктивы — офтальмоонкологу — стоит обратиться, если у образования есть любой из перечисленных выше тревожных признаков, если биопсия показала предраковые или злокачественные изменения, если опухоль вернулась или если вы хотите получить ясный ответ до операции. Проф. Тюркоглу осматривает всю поверхность глаза, изучает прежние фотографии, снимки и гистологические заключения и простым языком объясняет диагноз, варианты лечения и план наблюдения.

Если вы живёте за рубежом, начать можно с дистанционного второго мнения: пришлите крупные фотографии (с вывернутыми веками, если образование уходит под веко), более ранние снимки, результаты ОКТ, гистологические заключения и сведения о каплях, которые вы уже применяли. Если потребуется очный осмотр в Анталье, воспользуйтесь нашей информацией для иностранных пациентов.