Лечение ретинобластомы в Турции: что важно знать родителям

Ретинобластома — злокачественная опухоль, которая развивается из сетчатки (тонкого светочувствительного слоя в глубине глаза) и встречается у младенцев и маленьких детей. Если опухоль обнаружена, пока она не вышла за пределы глаза, вылечить удаётся подавляющее большинство детей. Современное лечение прежде всего спасает жизнь ребёнка, а затем — всегда, когда это безопасно, — сохраняет глаз и полезное зрение. В этом руководстве мы шаг за шагом объясняем родителям, что такое ретинобластома и как устроено лечение ретинобластомы в Турции для семей, которые приезжают в Анталью из других стран.

Многие родители впервые настораживаются, когда на фотографии один зрачок ребёнка светится белым, — это самый частый первый признак заболевания.

Что такое ретинобластома?

Сетчатка активно развивается до рождения и в первые годы жизни. Ретинобластома начинается, когда незрелая клетка сетчатки теряет обе рабочие копии гена RB1 — в норме он работает как «тормоз» клеточного деления. Без этого тормоза клетка продолжает делиться и образует опухоль. У небольшой части детей опухоль вызвана другим механизмом — лишними копиями гена MYCN.

У ребёнка может быть одна опухоль или несколько — в одном глазу (односторонняя ретинобластома) или в обоих (двусторонняя). Опухоль может отделять мелкие скопления клеток — отсевы — в прозрачный гель, заполняющий глаз (стекловидное тело), или под сетчатку; до отсевов лечению добраться сложнее. Без лечения ретинобластома может прорастать по зрительному нерву в сторону головного мозга или распространяться с кровью в кости и костный мозг, поэтому её всегда лечат без промедления. При своевременном лечении выживает подавляющее большинство детей.

Кто болеет ретинобластомой и насколько она распространена?

Ретинобластома — редкое заболевание: она встречается примерно у 1 из 15 000–20 000 живорождённых детей, то есть ежегодно в мире заболевают около 8000–9000 детей. В США на неё приходится около 3% всех онкологических заболеваний у детей до 15 лет; мальчики и девочки любого этнического происхождения болеют примерно с одинаковой частотой.

Примерно двум третям детей диагноз ставят до 2 лет, почти всем — до 5 лет. Примерно у каждого третьего ребёнка опухоли есть в обоих глазах; таких детей обычно диагностируют раньше — в среднем в возрасте около 15 месяцев против примерно 24 месяцев при поражении одного глаза.

Наследственная и ненаследственная ретинобластома

• При наследственной ретинобластоме первое изменение гена RB1 есть в каждой клетке организма (герминальный вариант, или герминальная мутация). По данным Американского онкологического общества (American Cancer Society), это примерно 4 ребёнка из 10; по другим источникам — 25–40%. Сюда относятся все дети с двусторонней ретинобластомой и около 15% детей с поражением одного глаза, причём примерно 9 из 10 таких детей — первые в семье, у кого возникло это заболевание.
• При ненаследственной ретинобластоме оба изменения возникают только в опухолевых клетках одного глаза.

От формы зависят обследование братьев и сестёр, выбор лечения (при наследственной форме облучения по возможности избегают) и наблюдение за здоровьем на протяжении всей жизни. О тестировании на RB1, рисках для родственников и графиках осмотров рассказано на странице наследственность при ретинобластоме и обследование семьи.

Симптомы ретинобластомы: на что обратить внимание родителям

Младенцы не жалуются на плохое зрение, а ребёнок с одним здоровым глазом может вести себя совершенно обычно. Поэтому ретинобластому, как правило, замечают родители, родственники или врач:

• Белый зрачок (лейкокория) — на фотографиях со вспышкой один зрачок выглядит белым или желтоватым вместо красного; иногда это называют симптомом «кошачьего глаза». Это самый частый первый признак.
• Косоглазие — глаз отклоняется к носу или к виску, часто потому, что опухоль находится в центре сетчатки.
• Покраснение, боль или отёк глаза без видимой причины, увеличение глаза, изменение цвета радужки, а при запущенной болезни — выпячивание глаза.
• Снижение зрения — его замечают в основном у детей постарше.

У детей до 5 лет первым признаком примерно в 60% случаев становится белый зрачок, примерно в 20% — косоглазие, около 5% — признаки воспаления. У детей постарше на белый зрачок и снижение зрения приходится примерно по 35% случаев.

Белый зрачок бывает и при других состояниях: болезни Коатса, персистирующей фетальной сосудистой сети, токсокарозе, катаракте, отслойке сетчатки, а также из-за безобидного отражения вспышки от зрительного нерва — подробнее в статье белый зрачок на фото у ребёнка. Американская академия педиатрии рекомендует проверять красный рефлекс (рефлекс с глазного дна) до выписки новорождённого из роддома и на каждом плановом осмотре у педиатра.

Как диагностируют ретинобластому?

Диагноз ставит офтальмоонколог — специалист по ретинобластоме — по внешнему виду опухоли и данным визуализирующих исследований. В отличие от большинства онкологических заболеваний, при ретинобластоме биопсию не делают: игла может вынести опухолевые клетки за пределы глаза. Вместо этого с помощью нескольких исследований составляют точную «карту» каждой опухоли:

• Осмотр под наркозом. Пока ребёнок спит под кратковременным общим наркозом, врач осматривает обе сетчатки до самых краёв. Такие осмотры повторяют на протяжении всего лечения, чтобы оценивать ответ на него.
• Широкоугольная съёмка глазного дна (например, камерой RetCam) фиксирует каждую опухоль и все отсевы — это позволяет точно сравнивать снимки в динамике.
• УЗИ глаза (B-сканирование) позволяет измерить опухоль и выявляет в ней отложения кальция — яркие эхосигналы с акустической тенью; такая находка считается практически диагностической.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ) даёт изображения сетчатки в разрезе. Портативная (ручная) ОКТ, которую используют во время осмотра под наркозом, помогает найти крошечные опухоли, ещё не заметные при осмотре, и отличить опухоль от безобидных образований, похожих на неё.
• МРТ головного мозга и орбит позволяет оценить зрительный нерв и шишковидную железу (эпифиз). От КТ отказываются, потому что её рентгеновское излучение увеличивает долгосрочный риск рака у детей с наследственной формой.

Каждому ребёнку следует предложить генетическое тестирование на ген RB1 — обычно по анализу крови. Исследование костного мозга или спинномозговой жидкости, как правило, проводят только при признаках высокого риска или подозрении на распространение опухоли, а анализ ДНК опухоли во влаге передней камеры глаза («жидкостная биопсия») пока остаётся предметом исследований. Профессор Элиф Бетюль Тюркоглу (Prof. Dr. Elif Betül Türkoğlu) посвятила ОКТ при ретинобластоме часть своих опубликованных научных работ (см. ниже); о методах визуализации при любых опухолях глаза читайте в статье как диагностируют опухоли глаза.

Как классифицируют ретинобластому?

Параллельно используют две системы. Группа (от A до E) описывает опухоль внутри глаза и позволяет оценить, насколько вероятно сохранить глаз; стадия отражает распространение за пределы глаза и то, есть ли у ребёнка наследственная форма.

Группы от A до E

Существуют две близкие версии этой классификации — Международная классификация внутриглазной ретинобластомы (IIRC, лос-анджелесская) и Международная классификация ретинобластомы (ICRB, филадельфийская). Буквы в них одинаковые, но некоторые группы описаны по-разному, поэтому уточняйте, какая версия указана в заключении. Таблица ниже составлена по филадельфийской версии.

Стадия по AJCC и категория «H»

Восьмое издание классификации Американского объединённого комитета по раку (AJCC) использует буквы TNM и ещё одну. cT1–cT3 описывают опухоли, не выходящие за пределы глаза; cT4 — опухоль за пределами глаза, по ходу зрительного нерва или в орбите; N и M отражают распространение в лимфатические узлы и отдалённые органы. H обозначает наследственность: H1 — двусторонняя или трилатеральная ретинобластома, семейный анамнез или герминальный вариант RB1; H0 — высокочувствительное тестирование показало нормальный ген RB1; HX — данных нет. Это первая система стадирования рака, учитывающая наследственный признак. В Глобальном исследовании исходов ретинобластомы (Global Retinoblastoma Outcome Study) риск смерти у детей со стадией cT4 был примерно в 9 раз выше, чем у детей с опухолями cT1. См. также стадии рака глаза.

Каковы цели лечения ретинобластомы?

Лечение ретинобластомы подчиняется чёткому порядку: сначала сохранить жизнь ребёнка, затем глаз, затем как можно больше зрения. План, при котором глаз сохраняется, но остаётся реальный риск распространения опухоли, неприемлем. Поэтому удаление глаза иногда оказывается самым безопасным решением — даже если другие варианты звучат мягче.

Лечением занимается мультидисциплинарная команда: офтальмоонколог, детские онкологи, интервенционные нейрорадиологи, детские анестезиологи, офтальмопатологи, генетики и окуляристы — специалисты, изготавливающие глазные протезы, а при необходимости и радиотерапевты. Проф. Тюркоглу оценивает случай вашего ребёнка, объясняет возможные варианты и вместе с вами планирует лечение. Если метод требует специального оснащения (например, интраартериальная или системная химиотерапия либо лучевая терапия), его проводят совместно с профильными командами специалистов.

Как лечат ретинобластому сегодня?

Большинство детей получают комбинацию методов, которую подбирают для каждого глаза отдельно.

• Интраартериальная (суперселективная) химиотерапия. Очень тонкий катетер проводят из паховой области к глазной артерии, которая питает глаз, и вводят химиопрепарат (обычно мелфалан) прямо в неё. Метод вырос из работ Национального онкологического центра в Токио конца 1980-х годов; сегодня это один из основных методов лечения распространённой опухоли одного глаза. Процедуру выполняет команда интервенционной нейрорадиологии под общим наркозом.
• Интравитреальная химиотерапия. Крошечную дозу мелфалана или топотекана вводят в стекловидное тело, чтобы воздействовать на отсевы; место прокола замораживают при извлечении иглы, чтобы опухолевые клетки не вышли наружу. Интракамеральная химиотерапия — введение препарата в переднюю камеру глаза при отсевах в ней — новый метод, о котором пока сообщают лишь небольшие серии случаев.
• Системная химиотерапия (химиоредукция). Винкристин, этопозид и карбоплатин вводят внутривенно, до 6 курсов; такое лечение уменьшает опухоли сразу в обоих глазах. Её проводят детские онкологи при двусторонней ретинобластоме, у совсем маленьких детей, при неблагоприятных гистологических признаках после удаления глаза и при распространении опухоли за пределы глаза.
• Локальное (фокальное) лечение для консолидации. Лазерная фотокоагуляция и транспупиллярная термотерапия (щадящий тепловой лазер) разрушают небольшие опухоли в задних отделах глаза; криотерапия замораживает небольшие опухоли, расположенные ближе к передним отделам.
• Брахитерапия. Небольшой радиоактивный аппликатор, временно подшитый к стенке глаза, используют при одиночной опухоли среднего размера или рецидиве; подробнее — на странице брахитерапия.
• Дистанционная лучевая терапия. Сейчас её по возможности избегают: при наследственной форме она более чем втрое повышает риск последующих злокачественных опухолей, особенно если проводится на первом году жизни, и может нарушать рост костей вокруг глаза.
• Энуклеация (удаление глаза). При очень запущенном поражении (обычно группа E) удаление глаза часто оказывается самым безопасным путём к излечению, особенно если второй глаз здоров. Глаз удаляют целиком вместе с участком зрительного нерва длиной около 10 мм и устанавливают имплантат. Если гистологическое исследование выявляет признаки высокого риска — например, прорастание опухоли в зрительный нерв за пределы стенки глаза или массивную инвазию хориоидеи, — около 6 месяцев химиотерапии снижают риск распространения. Подробнее — энуклеация и глазной протез.

Каждый вид химиотерапии подробно описан на странице интраартериальная и интравитреальная химиотерапия.

Какова выживаемость при ретинобластоме и можно ли сохранить глаз?

Выживаемость прежде всего зависит от того, насколько рано обнаружена опухоль. По данным Американского онкологического общества, в США излечиваются более 9 из 10 детей с ретинобластомой; если опухоль не вышла за пределы глаза, 5-летняя выживаемость превышает 95%. При распространении в орбиту или ближайшие лимфатические узлы она снижается примерно до 60–90%, а если опухоль достигла головного мозга или спинномозговой жидкости — составляет менее 20%.

В Глобальном исследовании исходов ретинобластомы наблюдали 4064 ребёнка из 149 стран, у которых диагноз был поставлен в 2017 году:

Разрыв объясняется главным образом поздней диагностикой и ограниченным доступом к специализированной помощи: в странах с низким уровнем дохода опухоль к моменту диагноза уже вышла за пределы глаза у 42,9% детей, а в странах с высоким уровнем дохода — у 0,8%.

Сохранение глаза

• В Wills Eye Hospital (Филадельфия) из 341 глаза, получавшего интраартериальную химиотерапию, через 5 лет удалось сохранить 74%; когда метод применяли в качестве первого лечения — 100% глаз групп B и C, 86% глаз группы D и 55% глаз группы E. Ни метастазов, ни смертей в этой серии не было.
• В многолетней токийской серии (408 глаз, 1988–2007 годы) 5-летняя сохранность глаза составляла от 100% в группе A до 30% в группе E; многие глаза получали также лучевую терапию.
• Систематический обзор Cochrane, опубликованный в 2026 году и объединивший шесть исследований, пришёл к выводу, что при распространённой ретинобластоме одного глаза интраартериальная химиотерапия, вероятно, примерно вдвое повышает шанс сохранить глаз без прогрессирования в течение 2 лет по сравнению с внутривенной химиотерапией (отношение рисков 1,97) при сопоставимой общей выживаемости и, возможно, меньшем числе побочных эффектов со стороны остального организма.
• Без дистанционной лучевой терапии через 5 лет удавалось сохранить около 78% глаз с локальными отсевами и 49% — с распространёнными; сегодня интравитреальная химиотерапия позволяет взять под контроль отсевы в стекловидном теле в большинстве глаз.

Зрение зависит от расположения опухолей: опухоль в макуле — центральной зоне сетчатки — может ограничивать зрение даже после излечения, а опухоли на периферии могут почти не влиять на него. Ребёнок, у которого остаётся один здоровый глаз, может нормально развиваться.

Трилатеральная ретинобластома

Примерно у 5% детей с наследственной формой (в более ранних исследованиях — до 15%) развивается родственная опухоль по средней линии головного мозга, обычно в области шишковидной железы, чаще всего в возрасте примерно от 20 до 36 месяцев. При раннем выявлении 5-летняя выживаемость составляет около 67%, при позднем — 11%, поэтому в некоторых центрах МРТ головного мозга делают каждые 6 месяцев на протяжении до 5 лет; подходы в разных центрах различаются.

Вторые опухоли и пожизненное наблюдение

В странах с высоким уровнем дохода, где почти все дети переживают рак глаза, главными причинами смерти среди перенёсших ретинобластому стали уже не метастазы, а вторые злокачественные опухоли и трилатеральная ретинобластома — в основном при наследственной форме. Чаще всего это опухоли костей (остеосаркома), саркомы мягких тканей, меланома и опухоли головного мозга, иногда спустя десятилетия. Американская академия офтальмологии приводит риск около 25% в течение 50 лет для людей с наследственной формой — даже без лучевой терапии, а дистанционное облучение увеличивает его более чем втрое. Поэтому ненужного облучения избегают, а вместо КТ используют МРТ.

В первые годы после лечения осмотры под наркозом проводят примерно каждые 6–8 недель — приблизительно до 3 лет, чтобы любой возобновившийся рост или новую опухоль можно было лечить, пока они небольшие. Наблюдение после лечения включает также проверку слуха после карбоплатина, контроль функции почек и нервной системы после химиотерапии, консультирование по вопросам фертильности, а у людей с наследственной формой — быстрое обследование при стойких болях в костях или появлении нового уплотнения. Храните письменную выписку с диагнозом, результатом генетического теста и описанием проведённого лечения.

Лечение ретинобластомы в Турции: чего ожидать семьям из-за рубежа

Если вы рассматриваете лечение ретинобластомы за рубежом, первый шаг не требует поездки. Документы ребёнка можно отправить на дистанционное второе мнение офтальмоонколога: снимки RetCam и схемы глазного дна с осмотров под наркозом, группу каждого глаза, изображения УЗИ и ОКТ, МРТ в исходных файлах DICOM, выписку о лечении (названия препаратов, дозы, число курсов или сеансов), результаты генетических анализов и гистологическое заключение, если оно есть. В ответе вы получите оценку находок, мнение о том, насколько обоснован предложенный план и целесообразен ли осмотр в Анталье. Заочная консультация не заменяет осмотр под наркозом, если решение зависит от точного вида опухолей.

Первый визит. Большинству маленьких детей вскоре после приезда нужен осмотр под наркозом. За несколько часов до него ребёнку нельзя есть и пить. Как правило, один из родителей может оставаться с ребёнком до начала наркоза, а потом снова быть рядом с ним в зоне пробуждения; точные указания и порядок заранее объяснит команда анестезиологов. После осмотра проф. Тюркоглу простыми словами объясняет результаты и возможные варианты лечения — с пояснениями, которыми можно поделиться с врачами ребёнка дома.

Несколько поездок. Ретинобластому редко удаётся вылечить за одну поездку: интраартериальную химиотерапию проводят сеансами с интервалом в несколько недель, интравитреальные инъекции повторяют примерно раз в неделю, системная химиотерапия длится месяцами, а осмотры под наркозом на первых порах нужны каждые несколько недель. Рассчитывайте на длительное пребывание или несколько визитов; часть наблюдения — например, анализы крови во время химиотерапии — можно проводить у ваших врачей дома, если это безопасно.

Поездка. Дорога от аэропорта Антальи до клиники занимает около 20–30 минут на машине. Полезная информация — на страницах для иностранных пациентов и стоимость лечения рака глаза в Турции.