Для направляющих врачей: критерии направления к офтальмоонкологу

Эта страница предназначена для офтальмологов, оптометристов, педиатров, онкологов и других врачей, которые хотят направить пациента на офтальмоонкологическую консультацию в Турции. Проф. Тюркоглу — профессор офтальмологии и офтальмоонколог. За её плечами более 20 лет в офтальмологии (с 2005 года), академическая карьера на медицинском факультете Университета Акдениз в Анталье (ассистент-профессор — 2014, доцент — 2017, профессор — 2022) и подготовка по офтальмоонкологии: научная стажировка (research fellowship) в Wills Eye Hospital (Филадельфия, 2015–2016) и стажировка (observership) в Национальном онкологическом центре Японии (Токио, 2019). Сейчас она принимает в своей частной клинике в Анталье взрослых и детей с внутриглазными опухолями, опухолями конъюнктивы, век и орбиты и оценивает снимки, присланные из других городов и стран. Приведённые ниже критерии основаны на опубликованных шкалах сортировки пациентов; они дополняют, но не заменяют ваше клиническое суждение.

Срочное направление

Пожалуйста, направляйте пациента без промедления — по телефону или в WhatsApp, указав, что случай срочный, — если вы видите:

Коротко о шкалах MOLES и TFSOM-DIM

MOLES — шкала, которую профессор Бертил Дамато разработал для оптометристов и офтальмологов общего профиля. Она оценивает пять признаков от 0 до 2 баллов: Mushroom shape — грибовидная форма, Orange pigment — оранжевый пигмент, Large size — большой размер, Enlargement — рост, Subretinal fluid — субретинальная жидкость. Сумма 0 говорит об обычном невусе; 1–2 — о невусе низкого или высокого риска, при котором показано плановое направление на визуализацию; 3 и более — о вероятной меланоме, при которой показано срочное направление. В валидационных сериях из Moorfields (222 опухоли) и из Германии (695 невусов и 53 меланомы) оценка 3 и более выявила все меланомы при специфичности около 96%.

TFSOM-DIM — система отделения офтальмоонкологии Wills Eye (3806 невусов) — включает шесть визуализационных признаков: Thickness — толщина более 2 мм по УЗИ, subretinal Fluid — субретинальная жидкость на ОКТ, Symptoms — симптомы при остроте зрения 20/50 (0,4) и хуже, Orange pigment — оранжевый пигмент на аутофлуоресценции, Melanoma acoustic hollowness — акустическая «пустота» меланомы на УЗИ, DIaMeter — диаметр более 5 мм на фотографиях. Пятилетний риск трансформации возрастал примерно с 1% при отсутствии факторов до 11% при одном, 22% при двух, 34% при трёх и примерно до половины при четырёх и более. На странице о невусе хориоидеи обе системы объясняются для пациентов.

Плановое направление

• Невусы хориоидеи с одним-двумя факторами риска (MOLES 1–2) — для исходной мультимодальной визуализации и плана наблюдения; опубликованные рекомендации предлагают на первых порах повторять визуализацию таких образований каждые 4–6 месяцев.
• Образования доброкачественного вида, требующие документирования или второго мнения, — например, стабильный невус конъюнктивы или радужки, врождённая гипертрофия пигментного эпителия сетчатки (CHRPE) или небольшое стабильное образование века.
• Атипичный птеригиум или пингвекула — только с височной стороны, лейкоплакические, с необычно выраженной васкуляризацией или быстро рецидивирующие — для исключения OSSN.
• Катаракта на глазах, пролеченных по поводу внутриглазной опухоли, и другая сложная хирургия хрусталика — см. сложная хирургия катаракты.

Перед направлением

• Пожалуйста, избегайте инцизионной биопсии при подозрении на узловую меланому конъюнктивы и при чётко отграниченном образовании слёзной железы, которое может оказаться плеоморфной аденомой: такие образования следует иссекать единым блоком.
• У ребёнка с подозрением на ретинобластому отдавайте предпочтение МРТ, а не КТ, и не выполняйте биопсию глаза.
• Отправляйте каждый иссечённый птеригиум на гистологическое исследование: неожиданная OSSN описана в 1,7–9,8% образцов.
• Если нельзя исключить внутриглазную опухоль — например, когда глазное дно не просматривается, — перед любой эвисцерацией выполните УЗИ.

Что прислать вместе с направлением

• Данные пациента, контактную информацию и предпочтительный язык, а также вопрос, на который вы хотите получить ответ.
• Анамнез: начало и динамику симптомов, предшествующее лечение глаз, онкологические заболевания в прошлом, значимый семейный анамнез (например, ретинобластома, увеальная меланома или опухоли, связанные с BAP1), общее состояние здоровья и принимаемые препараты.
• Остроту зрения и внутриглазное давление обоих глаз.
• Датированные снимки: широкопольные цветные фотографии глазного дна; A- и B-сканирование с толщиной и наибольшим диаметром основания; ОКТ; аутофлуоресценцию глазного дна; ангиографию, если она проводилась. Для образований поверхности глаза — фотографии со щелевой лампы, в том числе с вывернутыми веками и сводами, и ОКТ переднего отрезка. Для образований орбиты — МРТ или КТ.
• Более ранние снимки для сравнения — задокументированные изменения часто имеют решающее значение.
• Гистологические заключения, протоколы операций и сведения о предшествующем лечении; по возможности — стёкла или парафиновые блоки для пересмотра.
• Для детей: данные о рефлексе с глазного дна, семейные фотографии с лейкокорией и результаты генетического тестирования на RB1, если оно проводилось.

Пожалуйста, присылайте исследования в виде файлов DICOM или изображений в полном разрешении через защищённую ссылку на облако, а не скриншотами, и передавайте документы с согласия пациента (см. политику конфиденциальности). Сами исследования описаны на странице о диагностике опухолей глаза.

Совместное ведение и обратная связь

После консультации вас информируют о результатах осмотра и визуализации, рабочем диагнозе, вариантах, обсуждённых с пациентом, рекомендуемом плане и интервале наблюдения. Если это удобно пациенту, контрольные осмотры и визуализацию можно проводить у вас и присылать для дистанционной оценки — тогда пациенту не придётся приезжать на каждый визит.

Проф. Тюркоглу оценивает каждый случай и планирует лечение вместе с пациентом. Если метод требует специального оборудования — брахитерапия, протонная или стереотаксическая лучевая терапия, интраартериальная химиотерапия или системная терапия, — лечение проводится совместно с профильными специалистами, а вас информируют о плане.

Как связаться с клиникой

В срочных случаях позвоните или напишите в WhatsApp и укажите, что направление срочное. Плановые направления и снимки можно присылать по e-mail. Переписка возможна на английском или турецком языке.