Энуклеация: удаление глаза, орбитальный имплант и глазной протез

Узнать, что глаз, возможно, придётся удалить, — один из самых тяжёлых моментов в лечении глаз для взрослого и тем более для родителей. Энуклеацию рекомендуют только тогда, когда сохранение глаза несёт больший риск — для жизни, для самочувствия или для второго глаза, — чем его потеря. Сегодня операцию сочетают с реконструкцией, которая возвращает естественный внешний вид.

На этой странице — когда рекомендуют удаление глаза, чем энуклеация отличается от эвисцерации и экзентерации, зачем нужен орбитальный имплант и как проходит путь от операции до индивидуального глазного протеза — у вас или у вашего ребёнка.

Когда рекомендуют удаление глаза?

• Крупная увеальная меланома: очень большая опухоль, обширное поражение цилиарного тела или радужки, прорастание в зрительный нерв, слепой болящий глаз с тяжёлой глаукомой или повторный рост опухоли после облучения; некоторые пациенты и сами предпочитают удаление.
• Распространённая ретинобластома: как правило, глаза группы E, неоваскулярная глаукома (вызванная ростом новых сосудов), подозрение на прорастание в зрительный нерв или неэффективность другого лечения — по правилу «сначала жизнь, затем глаз, затем зрение».
• Слепой болящий глаз, который больше не поддаётся медикаментозному лечению.
• Тяжёлая травма без шансов на полезное зрение, неконтролируемая инфекция или профилактика симпатической офтальмии — редкого воспаления, которое после травмы одного глаза может поразить здоровый.

При большинстве видов рака глаза удаление больше не является лечением по умолчанию. В исследовании COMS (Collaborative Ocular Melanoma Study) пациенты с меланомой среднего размера, получившие брахитерапию, жили так же долго, как пациенты, которым удалили глаз (общая смертность за 12 лет — 43% против 41%), а многие дети с ретинобластомой сегодня сохраняют глаз благодаря внутриартериальной и интравитреальной химиотерапии.

Энуклеация, эвисцерация или экзентерация: в чём разница?

При эвисцерации сохраняются склера и прикреплённые к ней мышцы, что может немного улучшить объём и подвижность, но при известной или подозреваемой опухоли её не выполняют: в глазу могут остаться опухолевые клетки. Если внутренние структуры глаза невозможно осмотреть, сначала делают УЗИ или КТ: в одном крупном обзоре неожиданная опухоль обнаружилась в 1,95% из 13 591 препарата, полученного при эвисцерации.

Экзентерацию выполняют только при раке, проросшем в орбиту, — например, при распространённом раке века или раке слёзной железы (см. опухоли орбиты). Если веки удаётся сохранить, заживление идёт быстрее. Позднее эту область закрывают повязкой или индивидуальным силиконовым орбитальным протезом, который удерживается специальным клеем, на очках или с помощью магнитов, закреплённых в кости. Таргетные препараты, иммунотерапия и лучевая терапия всё чаще позволяют избежать экзентерации, когда это безопасно.

Как проходит энуклеация?

Под общим наркозом хирург отсекает глазодвигательные мышцы, пересекает зрительный нерв и удаляет глаз целиком, бережно обращаясь с ним, если внутри есть опухоль. При ретинобластоме вместе с глазом удаляют около 10 мм зрительного нерва, поскольку от того, есть ли опухоль в нерве, зависит, понадобится ли дальнейшая химиотерапия.

Глубоко в глазницу помещают орбитальный имплант — шарик, восполняющий объём глаза, — и подшивают к нему или к его оболочке глазодвигательные мышцы, чтобы он мог двигаться. Ткани ушивают послойно, а за веки вставляют прозрачную пластиковую «скорлупку» — конформер, который сохраняет своды полости, где позже будет держаться протез. Удалённый глаз отправляют патоморфологу; при увеальной меланоме ткань можно также использовать для генетического прогностического тестирования.

Какие бывают орбитальные импланты?

• Непористые импланты изготавливают из акрила (ПММА) или силикона.
• Пористые импланты (из гидроксиапатита, пористого полиэтилена или оксида алюминия) прорастают тканью и сосудами, что помогает им прижиться.
• Импланты могут обёртывать донорской склерой, фасцией или сеткой, чтобы к ним было легче подшить мышцы и чтобы защитить покрывающие их ткани.

По данным опроса американских окулопластических хирургов 2004 года, чаще всего использовали импланты из пористого полиэтилена (43%), затем из гидроксиапатита (27%) и непористые (20%). Взрослым обычно нужен шарик диаметром не менее 20 мм. Штифты, соединяющие имплант с протезом, улучшают подвижность, но в одной из серий осложнения возникли у 44% имплантов со штифтами, поэтому сейчас штифты применяют редко.

Шаг за шагом: от операции до глазного протеза

1. Консультация и планирование. Изучают данные осмотра, снимки и гистологию, обсуждают органосохраняющие альтернативы; если речь идёт о ребёнке, с командой встречается вся семья.
2. Операция. Энуклеация, установка импланта и конформера под общим наркозом; после операции на короткое время накладывают давящую повязку.
3. Первые две недели. Отёк и синяки максимальны в первые дни и проходят за 1–2 недели. Боль обычно снимают таблетками, капли или мазь с антибиотиком применяют по назначению врача.
4. Со 2-й по 8-ю неделю. Слизистая оболочка полости заживает примерно за 4–8 недель. Конформер всё это время остаётся на месте: без него полость может сократиться.
5. Первый визит к окуларисту — примерно через 4–8 недель после операции. Окуларист — мастер по изготовлению глазных протезов — бережно снимает слепок полости и изготавливает акриловый протез, вручную расписанный под ваш второй глаз.
6. Примерка и подгонка. Протез вставляют и подгоняют так, чтобы он был удобен, веки располагались правильно, а взгляд выглядел естественно.
7. Длительное наблюдение. Регулярная полировка, новый протез раз в несколько лет, проверка полости и здорового глаза, а также онкологическое наблюдение, если его требует ваш диагноз.

Насколько естественно будет выглядеть и двигаться протез?

Современные индивидуальные протезы выглядят естественно в большинстве повседневных ситуаций. Имплант двигается вместе с глазодвигательными мышцами и передаёт часть этого движения протезу, поэтому искусственный глаз следует за другим глазом — хотя и не в полном объёме, когда вы смотрите далеко в сторону. Зрачок протеза не меняет размер на свету.

С годами некоторые замечают углубление над глазом, расслабление нижнего века или то, что протез будто сидит глубже (постэнуклеационный синдром анофтальмической полости). Обычно помогают изменённый протез, филлеры или импланты, восполняющие объём, либо операция на веках. В одном опросе 94% окуларистов считали, что такие изменения чаще бывают после энуклеации, чем после эвисцерации.

Как ухаживать за глазным протезом?

Большинство людей почти всё время носят протез, не снимая, и вынимают его только по рекомендации окулариста. Когда вы его снимаете, держите его над мягкой поверхностью, очищайте так, как вас научили (без спирта и растворителей), а при сухости используйте увлажняющие капли. Многие специалисты также советуют носить ударопрочные очки с поликарбонатными линзами, чтобы защитить оставшийся глаз.

Обратитесь к окуларисту раньше срока, если протез как будто смотрит в другую сторону, поцарапан или покрыт налётом, выделений или дискомфорта стало больше, он выглядит запавшим, смещается, из-за него опускается веко или ему больше 5 лет.

Как сохранить симметрию растущего лица ребёнка?

Если глаз удаляют в раннем детстве, орбита на этой стороне может расти медленнее. Имплант правильного размера или дермо-жировой трансплантат (небольшой фрагмент глубокого слоя кожи с жировой тканью, обычно с живота или ягодицы, который может расти вместе с ребёнком) в сочетании с регулярным увеличением протеза помогают лицу развиваться симметрично. Часть жировой ткани трансплантата со временем, как ожидается, уменьшится — у взрослых сильнее. Поэтому маленькие дети бывают у окулариста часто.

Какие есть риски?

В ранние сроки возможны кровотечение, отёк и инфекция. В более поздние:

• Обнажение или выталкивание (экструзия) импланта: ткани над имплантом истончаются или расходятся. Небольшое обнажение можно закрыть трансплантатом склеры, фасции или дермо-жировым трансплантатом; при более крупном может понадобиться новый имплант.
• Сокращение (контрактура) полости: из-за рубцевания своды становятся слишком мелкими, чтобы удерживать протез. Типичные причины — лучевая терапия, инфекция, повторные операции, а также если долго не носить конформер или протез. Для углубления полости используют трансплантаты слизистой оболочки рта, амниотическую мембрану или дермо-жировой трансплантат.
• Изменения объёма и век: глубокая впадина над верхним веком, опущение верхнего века или расслабление нижнего.
• Выделения и сухость полости — обычно с ними справляются с помощью очищения и капель.

Восстановление, психологическая поддержка и поездка домой

Основной дискомфорт проходит за первые одну-две недели. К лёгким повседневным делам можно вернуться, когда спадёт отёк; с плаванием, контактными видами спорта и подъёмом тяжестей придётся подождать, пока хирург не разрешит.

Привыкание к зрению одним глазом требует времени. Оценивать расстояние — на лестнице или когда наливаете напиток — поначалу часто труднее, но в течение следующих месяцев это улучшается; правила вождения для людей с одним глазом в разных странах различаются. Потеря глаза — это и эмоциональное событие. Тревога, горе и смущение естественны; помочь могут беседы с лечащей командой, психоонкологом или другими пациентами, а детям помогают простые и честные объяснения.

Пациенты из-за рубежа обычно остаются в Анталье до завершения первых послеоперационных осмотров, а затем летят домой с конформером; сроки перелёта обсудите с хирургом — особенно если полёт долгий, — поскольку после операции есть риск образования тромбов. Первый протез через 4–8 недель может изготовить окуларист рядом с домом или во время повторного приезда.

Есть ли альтернативы удалению глаза?

При многих опухолях — да; всё зависит от размера и расположения опухоли и от зрения:

• Увеальная меланома: брахитерапия, протонная или стереотаксическая лучевая терапия, а в отдельных случаях — локальная резекция опухоли.
• Ретинобластома: внутриартериальная, интравитреальная и системная химиотерапия в сочетании с лазерным лечением или криотерапией.
• Клинические исследования: неоадъювантный даровасертиб — таблетки, которые принимают перед местным лечением, чтобы уменьшить крупную увеальную меланому. В исследовании II фазы 24 из 42 пациентов (57%), которым рекомендовали удаление глаза и которые завершили лечение, смогли его сохранить. По состоянию на сентябрь 2026 года препарат остаётся исследуемым и доступен только в рамках клинических исследований, в том числе исследования III фазы OptimUM-10.

Энуклеация в Анталье

Профессор Элиф Бетюль Тюркоглу (Prof. Dr. Elif Betül Türkoğlu) выполняет энуклеацию и эвисцерацию с установкой орбитальных имплантов взрослым и детям. Прежде чем рекомендовать удаление, она оценивает, может ли органосохраняющее лечение безопасно взять болезнь под контроль, и простым языком объясняет причины, выбор импланта и сроки. Протез изготавливает окуларист, гистологическое и генетическое исследования выполняют специалисты лаборатории, а дальнейшее противоопухолевое лечение, если оно нужно, планируют с профильными онкологическими командами.

Если вы живёте за рубежом, можно начать с дистанционного анализа ваших снимков и заключений. О планировании поездки — на странице для иностранных пациентов, а о том, чего ждать в день операции, — в нашей статье об операциях при опухолях глаза.