Протонная терапия или брахитерапия: где место CyberKnife и Gamma Knife

Когда меланоме глаза требуется облучение, один из первых вопросов обычно звучит так: протонная терапия или брахитерапия? А всё чаще — и где место стереотаксических методов, таких как CyberKnife («Кибер-нож») и Gamma Knife («Гамма-нож»). Все три подхода стремятся подвести к опухоли дозу, достаточную, чтобы остановить её рост, и при этом максимально сберечь глаз и зрение. Они различаются тем, как излучение достигает опухоли, сколько нужно сеансов, какие побочные эффекты наиболее вероятны и где эти методы доступны.

Брахитерапии, при которой радиоактивный аппликатор подшивают к глазу на несколько дней, посвящена отдельная страница. Здесь речь идёт об альтернативах с дистанционным облучением и о том, как специалисты выбирают между методами.

Почему облучение — основной метод лечения меланомы глаза?

Облучение позволяет большинству пациентов сохранить глаз. В исследовании COMS (Collaborative Ocular Melanoma Study) выживаемость после брахитерапии с йодом-125 при меланомах среднего размера оказалась такой же, как после удаления глаза, и клиническая практика изменилась. По данным американского онкологического регистра, доля лечения только облучением выросла с 1% в 1975–77 годах до 58% в 2017–20 годах, а доля только хирургического лечения снизилась с 93% до 21%; при этом 5-летняя относительная выживаемость — около 83% — за эти десятилетия практически не изменилась.

Любой вид облучения глаза — командная работа: офтальмоонколог определяет и измеряет опухоль, радиотерапевт (специалист по радиационной онкологии) назначает дозу, а медицинский физик планирует, как её подвести.

Что такое протонная терапия меланомы глаза?

Протоны — заряженные частицы, которые отдают большую часть энергии на определённой глубине (так называемый пик Брэгга), а затем останавливаются. Поэтому дозу можно точно подогнать под форму опухоли с резким спадом за её пределами.

• Как проводится. Во время короткой операции к наружной стенке глаза вокруг опухоли подшивают небольшие танталовые метки (клипсы), чтобы во время лечения можно было контролировать её положение. Затем облучение обычно проводят за 4–5 сеансов (фракций).
• Кому подходит. Крупные опухоли, опухоли рядом со зрительным нервом или макулой (центром чёткого зрения), а также опухоли, форма или расположение которых не позволяют применить брахитерапию.
• Результаты. По обобщённым данным Национального института рака США (NCI), долгосрочный контроль опухоли составляет около 95% через 15 лет, при этом примерно 16% глаз в итоге удаляют. В одной серии крупных опухолей 5-летний локальный контроль составил 94%; в других сериях 10-летний контроль колебался от 87,5% до 92,1%, а 10-летнее сохранение глаза — от 70% до 87%. При крупных опухолях полезное зрение часто теряется: в одной такой серии лишь 8,7% пациентов сохранили остроту зрения 20/200 (0,1) или выше через 10 лет.
• Побочные эффекты. Они похожи на последствия брахитерапии — лучевая ретинопатия, оптическая нейропатия и катаракта, — но неоваскулярную глаукому (рост аномальных сосудов, повышающих внутриглазное давление) описывают чаще: у 23–38% пациентов в проанализированных сериях, тогда как после брахитерапии — примерно до 17%. Если пучок проходит через передние отделы глаза, возможны выпадение ресниц, сухость глаза и воздействие на веки и слёзную железу.
• Доступность. Протонную терапию опухолей глаза проводят лишь несколько десятков центров в мире, поэтому лечение часто требует поездки.

Что такое стереотаксическая радиохирургия опухолей глаза?

Стереотаксические методы направляют на опухоль множество узких пучков с разных сторон. Каждый пучок по отдельности несёт небольшую дозу; там, где они сходятся, доза высокая. Операция на стенке глаза для подведения облучения не нужна.

• Радиохирургия на Gamma Knife обычно проводится за один сеанс.
• CyberKnife — компактный линейный ускоритель на роботизированной руке — обычно делит дозу на несколько сеансов (фракционированная стереотаксическая радиотерапия).
• Стереотаксическая радиотерапия на линейном ускорителе (LINAC) использует стандартный радиотерапевтический ускоритель со стереотаксической точностью, обычно за несколько сеансов.

Метаанализ 28 исследований Gamma Knife, опубликованный в 2020 году, показал локальный контроль опухоли 95,6%, регресс опухоли в 81,8% случаев и последующее удаление глаза в 5,4%; осложнения возникли в 31,8% случаев, а зрение осталось стабильным или улучшилось лишь в 26,7%. Метаанализ 2025 года по лечению увеальной меланомы на CyberKnife (10 исследований, 2370 пациентов) выявил 3-летний локальный контроль 89% и сохранение глаза в 84% случаев через 3 года и в 79% через 5 лет; лучевая ретинопатия развилась примерно у 20% пациентов, вторичная глаукома — у 19%, отслойка сетчатки — у 22%.

Эти цифры объединяют данные отдельных центров с разными размерами опухолей и сроками наблюдения. Лучевое повреждение сетчатки и зрительного нерва после стереотаксического лечения встречается часто, и зрение нередко снижается.

Протонная терапия, брахитерапия или стереотаксическая радиотерапия: сравнение

Сравнивать разные исследования между собой можно лишь с оговорками: пациенты различаются по размеру и расположению опухоли, а сроки наблюдения и определения неодинаковы. Одно прямое сравнение — дублинская серия из 310 пациентов, пролеченных в 2010–2020 годах, — показало схожий контроль опухоли при брахитерапии рутением-106 (96,0%), брахитерапии йодом-125 (95,8%) и протонной терапии (95,2%) и схожее сохранение глаза (96,0%, 94,4% и 95,2%). Функциональное зрение на последнем визите сохранялось у 50,9%, 27,8% и 39,7% пациентов соответственно, но размеры опухолей в группах различались, поэтому эти показатели зрения нельзя сравнивать напрямую.

Какой метод облучения подходит для моей опухоли?

Специалисты оценивают несколько факторов в совокупности:

• Размер. Толщину и диаметр основания измеряют с помощью УЗИ и фотографий; брахитерапию применяют при опухолях толщиной примерно до 12 мм, а при очень крупных опухолях может потребоваться протонная терапия или удаление глаза.
• Расположение. Опухоли, прилегающие к зрительному нерву, труднее контролировать аппликатором: в нидерландской серии из 719 пациентов после брахитерапии рутением-106 местный контроль не удался в 20% случаев при таких юкстапапиллярных опухолях против 6% при остальных, — и для них часто предпочитают протонную терапию.
• Распространение. Вовлечение цилиарного тела или прорастание через стенку глаза меняет стадию и может изменить план лечения.
• Ваше здоровье и предпочтения. Стереотаксическое лечение не требует операции на стенке глаза, и для некоторых пациентов это важно.
• Доступность. Протонных центров немного, поэтому поездка, стоимость и время вдали от дома — вполне обоснованные соображения.

Долгосрочная выживаемость зависит главным образом от размера опухоли и её генетического профиля, а не от способа лечения глаза: исследование COMS не выявило различий в выживаемости даже между брахитерапией и удалением глаза. Поэтому выбор между методами облучения делают прежде всего исходя из шансов контролировать опухоль, сохранить глаз и сберечь зрение. Отправная точка — точные измерения (см. страницу о том, как диагностируют опухоли глаза), а прогноз обсуждается на странице прогноз при увеальной меланоме.

Можно ли добавить фотодинамическую терапию после облучения?

После лучевой терапии некоторые опухоли продолжают выделять жидкость под сетчатку, из-за чего зрение может становиться нечётким. Фотодинамическая терапия (ФДТ) — метод, при котором активируемый светом препарат закрывает аномальные кровеносные сосуды без облучения, — изучалась как дополнительное («адъювантное») лечение в такой ситуации; как она работает, объясняется на странице фотодинамическая терапия.

Исследование небольшое, поэтому оно не может показать, каким пациентам такой подход помогает больше всего. Но оно иллюстрирует, как стереотаксическую радиотерапию и лечение светом можно сочетать при отдельных опухолях заднего отдела глаза, — и почему длительное наблюдение необходимо, даже когда опухоль уменьшается.

Что происходит после облучения?

Какой бы метод ни использовался, наблюдение схожее: фотографии, УЗИ и ОКТ через регулярные промежутки, чтобы подтвердить контроль опухоли и рано выявить лучевые изменения, а также обследования организма в зависимости от группы риска опухоли. Лучевую макулопатию часто удаётся лечить инъекциями анти-VEGF препаратов или стероидов; варианты описаны в разделе о побочных эффектах брахитерапии.

Выбор метода облучения с проф. Тюркоглу в Анталье

Проф. Тюркоглу осматривает глаз, измеряет опухоль и объясняет, какие варианты облучения реалистичны при её размере и расположении, в том числе как они могут повлиять на зрение. Протонная терапия и стереотаксическая радиотерапия требуют специализированного оснащения, поэтому их планируют и проводят совместно с радиотерапевтами и медицинскими физиками; проф. Тюркоглу планирует лечение вместе с вами и этими специалистами и наблюдает за глазом после него. Поскольку протонную терапию опухолей глаза проводят немногие центры, лечение может проходить в другом городе или другой стране — с осмотрами глаза до и после него. Пациентам из-за рубежа можно начать с дистанционного второго мнения.