Как выбрать врача для лечения рака глаза (офтальмоонколога)

Обнаружить опухоль в глазу или рядом с ним — у себя или у ребёнка — страшно, и одно из первых решений, которые предстоит принять, — кому доверить лечение. Понимать, как выбрать офтальмоонколога, важно, потому что такие опухоли редки, а их лечение узкоспециализированно. Коротко: ищите врача со специализированной подготовкой, опытом лечения опухолей вашего типа, полным набором методов диагностики, многопрофильной командой и умением понятно объяснять.

Кто такой офтальмоонколог?

Офтальмоонколог — это офтальмолог (глазной врач), прошедший дополнительную узкоспециализированную подготовку — обычно стажировку (fellowship) после ординатуры — по опухолям внутри глаза, на его поверхности, в веках и в орбите (глазнице). Некоторые из них также прошли подготовку по окулопластике, чтобы оперировать на веках и орбите.

Такие опухоли встречаются нечасто. Увеальной меланомой — самым частым раком глаза у взрослых — в США ежегодно заболевают около 5–6 человек на миллион; меланомой конъюнктивы — около 130 человек в год на все США, а в Великобритании ретинобластому ежегодно выявляют примерно у 40–50 детей. Большинство офтальмологов общего профиля сталкиваются с ними лишь изредка.

Почему при опухолях глаза важен узкоспециализированный опыт?

Некоторые опухоли глаза похожи на безобидные состояния, а от того, как поступили с опухолью в самом начале, может зависеть результат:

• Себацейная карцинома (рак сальных желёз) века может маскироваться под халязион (частое кистозное образование века) или одностороннее воспаление, из-за чего диагноз ставят с опозданием; «халязион», который возвращается снова и снова, нужно биопсировать (см. рак века).
• Образования на белке глаза могут скрывать атипичные клетки: в двух исследованиях в 1,7% и 9,8% удалённых «птеригиумов» обнаружились предраковые или раковые изменения (см. опухоли конъюнктивы).
• Некоторые опухоли орбиты, например доброкачественную смешанную опухоль слёзной железы, нужно удалять целиком, а не брать из них биопсию: рассечение такой опухоли может привести к рецидивам (см. опухоли орбиты).
• Глаз с подозрением на опухоль нельзя удалять методом эвисцерации (удаления только содержимого глазного яблока), поскольку в тканях могут остаться опухолевые клетки.

Исследований, сравнивающих центры лечения опухолей глаза, мало, но при других редких опухолях данные убедительнее: во французском общенациональном исследовании 29 497 пациентов с саркомой операции в референсных центрах со специализированными онкологическими консилиумами были связаны с меньшим числом местных рецидивов и примерно на треть более низким риском смерти.

Как выбрать офтальмоонколога: шесть критериев

1. Узкоспециализированная подготовка

Спросите, где врач учился офтальмоонкологии. Стажировка (fellowship) в признанном отделении офтальмоонкологии говорит о целенаправленной подготовке в диагностике и лечении опухолей глаза.

2. Опыт лечения опухолей вашего типа

Специалист, который лечит много взрослых с меланомой, может редко видеть детей с ретинобластомой, а для опухолей век и орбиты нужны свои хирургические навыки. Спросите, как часто врач лечит опухоли, подобные вашей, и какие этапы лечения выполняет сам.

3. Полный набор методов диагностики

Большинство внутриглазных опухолей диагностируют по их виду на снимках, а не по биопсии. Ключевые исследования — широкопольное фотографирование глазного дна, УЗИ, оптическая когерентная томография (ОКТ), аутофлуоресценция и ангиография; ОКТ переднего отрезка или ультразвуковая биомикроскопия для передних отделов глаза; МРТ или КТ орбиты; у маленьких детей — осмотр под наркозом. При ретинобластоме предпочитают МРТ, а не КТ, потому что облучение повышает риск последующих опухолей у детей с наследственной формой (см. как диагностируют опухоли глаза).

4. Многопрофильная команда

Ни один врач не проводит в одиночку все виды лечения рака глаза. В лечении могут участвовать радиотерапевты и медицинские физики (брахитерапия, протонная или стереотаксическая радиотерапия), интервенционные радиологи (интраартериальная химиотерапия), детские онкологи и онкологи, патоморфологи, генетики и окуляристы, изготавливающие глазные протезы. Клинические рекомендации — например, рекомендации NCCN по увеальной меланоме — подчёркивают, что лечение должны планировать такие команды. Спросите, кто ещё будет участвовать в лечении и как принимаются решения.

5. Понятное общение

После первого приёма вы должны понимать диагноз и насколько он точен, возможные варианты лечения — включая органосохраняющие — и их вероятное влияние на зрение, а также дальнейшие шаги. Письменное заключение и копии ваших снимков — хорошие признаки.

6. Открытость ко второму мнению

Хорошие специалисты спокойно относятся ко второму мнению и охотно предоставляют снимки и заключения. При редких опухолях независимая оценка — обычный шаг, а не признак недоверия.

Какие вопросы задать офтальмоонкологу?

Запишите вопросы заранее и возьмите с собой кого-то из близких:

• Какой именно у меня диагноз и насколько он точен? Поможет ли биопсия или генетический тест?
• Какого размера опухоль, какая у неё стадия или группа?
• Какие существуют варианты лечения, включая органосохраняющие? Какой вы рекомендуете и почему?
• Какие этапы лечения вы проведёте сами, а какие — другие специалисты?
• Как лечение, скорее всего, повлияет на зрение и внешний вид глаза?
• Каковы основные побочные эффекты — ближайшие и отдалённые?
• Какова вероятность, что опухоль вернётся или распространится, и как мы будем это отслеживать?
• Как часто нужно будет приходить на контрольные осмотры и можно ли проходить часть из них рядом с домом?
• Если речь о ребёнке: рекомендуется ли генетическое тестирование и нужно ли обследовать братьев и сестёр?

Какие тревожные сигналы должны насторожить?

Большинство специалистов дают взвешенные советы. Но насторожиться стоит, если:

• вам обещают верный успех — исход лечения рака не может обещать никто;
• предлагают единственный вариант без обсуждения альтернатив — например, можно ли сохранить глаз;
• торопят с решением, когда срочности нет (если же она есть — как при ретинобластоме или быстрорастущих опухолях, — хороший врач объяснит почему);
• не хотят предоставлять снимки, заключения или гистологические стёкла либо обсуждать второе мнение;
• называют цену «пакета» ещё до того, как кто-либо осмотрел вас или изучил ваши снимки;
• нет чёткого плана наблюдения после лечения.

Когда стоит получить второе мнение офтальмоонколога?

Подумайте о нём, если диагноз неясен, если предлагают удалить глаз, если мнения врачей расходятся или если опухоль вернулась. При медленнорастущих опухолях время на это обычно потрачено не зря; при быстрорастущих опухолях и у детей с ретинобластомой обсудите срочность с лечащим врачом и не откладывайте лечение. Многие консультации можно начать дистанционно — узнайте, как получить второе мнение по опухоли глаза.

Подготовка и опыт профессора Тюркоглу

Сведения о профессиональном пути профессора Элиф Бетюль Тюркоглу (Prof. Dr. Elif Betül Türkoğlu), которые можно проверить (подробнее — в её профиле):

• профессор офтальмологии с 2022 года — это звание она получила на медицинском факультете Университета Акдениз в Анталье, где ранее была ассистент-профессором (2014) и доцентом (2017); сейчас ведёт частную практику в Анталье;
• более 20 лет в офтальмологии — с 2005 года, когда она начала ординатуру в Учебно-исследовательской больнице Анкары;
• стажировка (fellowship) по офтальмоонкологии в отделении офтальмоонкологии Wills Eye Hospital, Филадельфия, США (2015–2016), в команде доктора Кэрол Л. Шилдс (Dr. Carol L. Shields);
• стажировка-наблюдение (observership) по офтальмоонкологии в Национальном онкологическом центре Японии, Токио (2019);
• руководитель научного проекта по интравитреальной химиотерапии мелфаланом при резистентной или рецидивирующей ретинобластоме (2015–2016);
• 41 статья, индексированная в PubMed, в том числе исследования фотодинамической терапии малой меланомы хориоидеи (см. публикации).

Она лечит взрослых и детей. Проф. Тюркоглу оценивает каждый случай, объясняет варианты и планирует лечение вместе с пациентом; если метод требует специального оборудования, его проводят совместно с профильными командами специалистов.