Zor Katarakt Ameliyatları: Vitrektomi ve Göz Tümörü Tedavisi Sonrası ve Diğer Özel Durumlar

Katarakt ameliyatlarının çoğu rutindir. Zor (kompleks) katarakt ameliyatı ise gözün anatomisi, geçirilmiş bir ameliyat, başka bir göz hastalığı veya hastanın yaşı nedeniyle işlemin daha zorlu ya da sonucunun daha az öngörülebilir olduğu gözleri kapsar. Bu zorlukların çoğu önceden fark edilebilir ve plana dahil edilebilir.

Prof. Dr. Elif Betül Türkoğlu 20 yılı aşkın süredir göz hastalıkları alanında çalışmaktadır ve zor kataraktlardaki birikimi uzmanlık eğitimine uzanır: uzmanlık tezinde retina ameliyatı geçirmiş gözlerde katarakt cerrahisini incelemiş, daha sonra yerinden kaymış (sublukse) lenste, psödoeksfoliasyonda, tek gözü gören hastalarda ve çocuklarda travmaya bağlı kataraktta cerrahiyi ele alan yayınlarda yer almıştır. Aynı zamanda bir oküler onkoloji uzmanıdır; tümör nedeniyle tedavi edilmiş gözlerdeki kataraktlar tam da bu iki alanın kesiştiği noktadadır. Standart ameliyat için katarakt ameliyatı rehberine bakabilirsiniz.

Vitrektomi sonrası katarakt

Vitrektomi, göz içindeki vitreus jelini alan bir ameliyattır; örneğin retina dekolmanını onarmak veya diyabete bağlı kanamayı temizlemek için yapılır. Arkasında jel olmadığında göz, fakoemülsifikasyon sırasında farklı davranır: ön kamara derinleşip dalgalanabilir, lens ve iris geriye doğru hareket edebilir ve lensi taşıyan yapılar daha zayıf olabilir.

Cerrahlar sıvı basıncını ve akışını ayarlar; bazıları ön kamara sağlayıcısı kullanır — gözün ön kısmına sürekli sıvı vererek onu sabit tutan ince bir kanül. Bu teknik, Prof. Dr. Türkoğlu'nun Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde hazırladığı uzmanlık tezinin konusuydu; sonuçlar 2012'de yayımlanmıştır.

Gözde tümör varsa veya tümör tedavisi uygulandıysa

Radyasyon kataraktın iyi bilinen bir nedenidir (radyasyon sonrası katarakt) ve tümör nedeniyle tedavi edilmiş bir göz; tümörü, retinayı ve lensi birlikte gözeten bir plan gerektirir.

Uvea melanomu radyoterapisi sonrası katarakt

Radyoterapi, uvea melanomunda gözü koruyan başlıca tedavidir; göze geçici olarak yerleştirilen küçük radyoaktif bir disk olan radyoaktif plak tedavisi (brakiterapi) ya da proton veya stereotaktik radyoterapi şeklinde uygulanır. EyeWiki'nin (Amerikan Oftalmoloji Akademisi) özetlediği büyük bir plak serisinde 5 yılda gözlerin %39'unda katarakt gelişmiştir; katarakt, proton tedavisinin de bilinen bir komplikasyonudur. Işın almış gözlerde ameliyat genellikle dört ilkeye dayanır:

• Önce tümör kontrolü. Ameliyat, tümör tedaviye yanıt verip görüntülemede stabil hale geldikten sonra, tümörü izleyen oküler onkoloğun onayıyla planlanır.
• Lensten önce retinayı değerlendirmek. Görmenin ne kadar geri geleceğini katarakt değil, makula veya optik sinirdeki radyasyon hasarı belirleyebilir; bu nedenle OCT taramaları ve fotoğraflar önceden incelenir.
• İltihaba karşı ek özen. Işın almış gözler iltihap ve makula ödemi açısından yakından izlenir.
• Tümör takibi sürer. Takip ameliyattan sonra da devam eder; saydam bir lens gözün arka kısmının muayenesini kolaylaştırır.

Prof. Dr. Türkoğlu'nun araştırmalarından bir bulgu burada önem taşır. Ortak yazarı olduğu bir OCT çalışmasında, komplikasyonsuz katarakt ameliyatından bir ay sonra koroid ve iç retina hafifçe kalınlaşmıştır. Bir tümör veya radyasyon makülopatisi nedeniyle OCT ile izlenen bir gözde, ameliyattan sonra çekilen yeni bir başlangıç taraması bu küçük değişikliklerin hastalık aktivitesi sanılmasını önlemeye yardımcı olur.

Tümör aktifse veya retina görülemiyorsa

Yoğun bir katarakt gözün arka kısmını gizliyorsa, ameliyattan önce retina ve koroid — kitle olup olmadığı da dahil — ultrasonla (B-mod) kontrol edilir. Aktif bir tümör önce tedavi edilir, katarakt ise tümör kontrol altına alındıktan sonra ameliyat edilir; Prof. Dr. Türkoğlu hem oküler onkoloji uzmanı hem de katarakt cerrahı olduğundan planın iki bölümü birlikte konuşulabilir.

Çocuklukta retinoblastom tedavisinden sonra

Radyasyona bağlı katarakt, erken çocukluk döneminin bir göz kanseri olan retinoblastomun tedavisinden sonra gelişebilir. İsviçre'nin Lozan kentinden bir seride, 1985–2008 yılları arasında radyasyona bağlı katarakt nedeniyle modern katarakt ameliyatı olan 20 hastanın 21 gözü izlenmiştir. Son retinoblastom tedavisinden ameliyata kadar geçen ortanca süre 21,5 aydı; 19 göze (%90) lens takılmış, 13 göz 20/200 veya daha iyi görmeye ulaşmıştır; ortalama yaklaşık 7,5 yıllık takipte 3 gözde tümör göz içinde nüksetmiştir. Yazarlar, retinoblastom kontrol altında olduğu sürece modern katarakt cerrahisinin güvenli olduğu sonucuna varmış ve tedavinin bitiminden sonra en az 9 ay beklenmesini önermiştir. Retina veya ambliyopi yine de görmeyi sınırlayabileceğinden prognoz kişiye özeldir.

Zayıf lens desteği: psödoeksfoliasyon ve kapsül germe halkaları

Lens, zonül adı verilen ince liflerle asılı durur. Yaşa bağlı bir durum olan psödoeksfoliasyonda (PEX veya PXF) göz içinde pul pul bir madde birikir; bu madde zonülleri zayıflatır, göz bebeğinin büyümesini kısıtlar ve glokomla ilişkilidir. Avrupa kılavuzu, lens ameliyat sırasında veya sonrasında yerinden çıkabileceği için bu durumu katarakt cerrahisinde önemli bir risk etkeni olarak sayar.

Başlıca destek aracı kapsül germe halkasıdır: kapsül kesesinin içine yerleştirilen ve zayıf zonüllerin çevresinde çekme kuvvetlerini eşit dağıtan, şeffaf plastikten ince, açık uçlu bir halka. İngiltere kılavuzu, psödoeksfoliasyonda kullanılmasının düşünülmesini önerir. Halka zonül yırtığı, kapsül yırtılması ve lensin merkezden kayması riskini azaltır; daha ileri zayıflıkta dikişle sabitlenen bir halka veya kapsül germe segmentleri göz duvarına tutturulabilir. Kapsül ve lens yıllar sonra da kayabileceği için uzun dönem kontroller önerilir.

Çok yoğun ve beyaz kataraktlar

Katarakt tamamen beyaz veya koyu kahverengi hale geldiğinde cerrah, normalde kapsülün sınırlarını belirginleştiren turuncu parıltıyı — kırmızı refleyi — göremez; şişmiş beyaz bir lensin içinde de basınç olabilir. Yayımlanmış serilerde beyaz kataraktların %3,85–28,3'ünde kapsül açıklığının başarısız olduğu bildirilmiştir; kapsülün tripan mavisi boyasıyla boyanması ve lens içindeki basıncın boşaltılması bu adımı daha kontrollü hale getirir.

Küçük göz bebeği ve "gevşek iris"

İyi büyümeyen bir göz bebeği her adımı zorlaştırır. İntraoperatif gevşek iris sendromunda (IFIS) iris ameliyat sırasında dalgalanır, kesilere doğru kayar ve göz bebeği küçülür. Bu durum, prostat ve idrar yolu ilacı olan tamsulosin kullananların %37,9–90'ında, alfuzosinle ise daha seyrek görülür. İlacın ameliyattan önce kesilmesi bunu güvenilir biçimde önlemez. Cerrahlar göz içine enjekte edilen göz bebeği büyütücü ilaçlarla hazırlık yapar — İngiltere kılavuzu risk altındaki kişilerde intrakameral fenilefrin düşünülmesini önerir — ve gerekirse iris kancaları veya göz bebeği genişletici bir halka kullanır. Bu tür ilaçları kullanıyorsanız ya da daha önce kullandıysanız cerrahınıza mutlaka söyleyin.

Yüksek miyopi

Uzun, yüksek miyop gözlerde katarakt ameliyatından sonra retina dekolmanı riski daha yüksektir. Ortalama 4,7 yıl izlenen 58.624 ameliyatlı gözün İsveç kayıt verilerinde dekolman genel olarak %0,51, 60 yaş altı hastaların %2,4'ünde, aksiyel uzunluğu 25 mm'nin üzerinde olan 60 yaş altı hastaların %6,4'ünde ve bu gruptaki erkeklerin %9,5'inde görülmüştür. Genç, erkek ve yüksek miyopsanız bu riskin ve uyarı belirtilerinin sizinle ayrıca konuşulması planın bir parçası olmalıdır; lens hesaplamasında yeni kuşak formüller önerilir.

Üveit

Göz içi iltihabı olan üveit hem katarakta neden olur hem de ameliyatını zorlaştırır: türüne göre etkilenen gözlerin %57–78'inde katarakt gelişir. Göz ameliyattan önce en az 3 ay iltihapsız olmalıdır ve ameliyat döneminde genellikle ek steroid tedavisi verilir. Buna rağmen gözlerin %33–56'sında makula ödemi, yaklaşık %48'inde kapsül bulanıklaşması bildirilmiştir.

Diyabet

Aktif diyabetik retinopati veya makula ödemi ameliyatın risklerini artırır; bu nedenle retina OCT ile değerlendirilir ve gerekiyorsa önce tedavi edilerek stabil hale getirilir. Avrupa kılavuzu, diyabetli kişilerde ameliyattan sonra steroid olmayan iltihap giderici (NSAİİ) ve steroid damlaların birlikte kullanılmasını, retinopati varsa ek bir depo steroid uygulamasının düşünülmesini önerir. Prof. Dr. Türkoğlu'nun diyabetli hastalarda kapsül bulanıklaşmasının lazer tedavisi üzerine birinci yazarı olduğu çalışma, ikincil katarakt sayfasında anlatılmaktadır.

Geçirilmiş LASIK, PRK veya radyal keratotomi

Lazerle görme düzeltme ve radyal keratotomi (RK), korneayı standart ölçümlerin yanlış yorumlayacağı şekilde değiştirir. Miyopi için yapılan LASIK veya PRK'dan sonra olağan hesaplamalar gereken lens gücünü olduğundan düşük tahmin etme eğilimindedir ve göz hipermetrop kalır — buna "hipermetropik sürpriz" denir. RK'dan sonra kornea dalgalanabilir ve yıllar içinde düzleşmeyi sürdürebilir. Bu durumlar için geliştirilmiş hesaplama yöntemleri doğruluğu artırır, ancak sonuçlar daha az öngörülebilir kalır. Elinizdeki tüm kayıtları getirin; özellikle lazer tedavisinden önceki gözlük numaranız önemlidir.

Göz yaralanmaları

Yaralanmalar lens kapsülünü yırtabilir veya zonülleri koparabilir; bu nedenle kapsül destek araçları — ve bazen kapsül dışına sabitlenen bir lens — gerekebilir. Çocuklarda tek gözü etkileyen kataraktların %12–46'sı yaralanmalara bağlıdır ve ameliyattan sonra ambliyopiyi önlemeye yönelik tedavi uygulanır.

Bebeklerde ve çocuklarda katarakt

Bir çocuğun beyni görmeyi hâlâ öğrenmektedir ve yaşamın ilk aylarındaki bulanık bir lens kalıcı ambliyopiye (göz tembelliği) yol açabilir. Bu nedenle görmeyi belirgin şekilde etkileyen kataraktlar erken ameliyat edilir — genellikle tek göz etkilenmişse 4–6 haftalıkken, iki göz etkilenmişse 6–8 haftalıkken — çünkü yaklaşık 10–12 haftayı aşan gecikmeler geri dönüşsüz ambliyopi riski taşır.

Yaklaşık 6 aylıktan küçük bebeklerde birçok cerrah göz içi lens takmaktan kaçınır: tek gözünde katarakt olan 114 bebeği kapsayan Infant Aphakia Treatment Study'de 4,5 yaşındaki görme, lens takılan ve kontakt lens kullanan gruplarda benzerdi; ancak lens takılan grupta daha fazla komplikasyon ve ek ameliyat görülmüştür. Yaklaşık 2 yaşından itibaren göz içi lens standarttır; gözün büyüdükçe odağına oturabilmesi için lens gücü gözü hafif hipermetrop bırakacak şekilde seçilir.

Çocukların ardından gözlük veya kontakt lens, ambliyopi için kapama tedavisi ya da atropin damlası ve ömür boyu göz tansiyonu kontrollerine ihtiyacı vardır; uzun dönemde glokom riski %15–40 olarak tahmin edilmektedir. Şehir dışından gelen aileler için bu takibi kendi şehirlerindeki bir çocuk göz hastalıkları uzmanı üstlenir; Prof. Dr. Türkoğlu ameliyatın ayrıntılarını bu ekiple paylaşabilir.

Kapsül lensi taşıyamadığında

Bazen kapsül bir lensi taşıyamaz — komplike bir ameliyattan, bir yaralanmadan, ciddi zonül zayıflığından, yerinden çıkmış bir lensten ya da gözü lenssiz bırakan (afaki) bir çocukluk çağı ameliyatından sonra. Bu durumda lens, yeterli destek kaldıysa kapsül kalıntısının önüne yerleştirilebilir, irise tutturulabilir (iris kıskaçlı lens) ya da gözün beyaz duvarı olan skleraya sabitlenebilir — dikişle veya lensin destek kollarının skleradaki küçük tünellere yerleştirildiği dikişsiz tekniklerle. Prof. Dr. Türkoğlu, Asya-Pasifik Katarakt ve Refraktif Cerrahlar Derneği (APACRS) toplantılarında skleral fiksasyon üzerine sunumlar yapmıştır: vitrektomiyle birlikte Z-sütür tekniği (Jaipur, 2014) ve iki dikişsiz tekniğin karşılaştırılması (Kyoto, 2019).

Antalya'da zor katarakt ameliyatının planlanması

Zor olgularda önceden daha fazla bilgi ve birkaç ek gün faydalıdır:

• önceki göz ameliyatlarınıza ait notları ve eski gözlük reçetelerinizi gönderin;
• tümör nedeniyle tedavi edilmiş bir göz için tedavi özetini (radyoterapinin türü ve bitiş tarihi), yakın tarihli retina görüntülerini ve taramaları ve onkoloğunuzun son raporunu gönderin;
• tamsulosin, steroidler ve diyabet tedavisi dahil kullandığınız tüm ilaçları listeleyin;
• ek gün ayırın — kılavuzlar iki gözün aynı gün ameliyatını düşük riskli gözlere ayırır; bu nedenle zor gözler genellikle birer birer ameliyat edilir.

Kayıtlarınızın uzaktan değerlendirilmesi (ikinci görüş) mantıklı bir ilk adımdır: Prof. Dr. Türkoğlu ardından ameliyatın neleri kapsayacağını, şehir dışından geliyorsanız Antalya'da ne kadar kalmayı planlamanız gerektiğini ve kendi şehrinizde hangi takibe ihtiyaç duyacağınızı açıklayabilir. Ayrıca bkz. katarakt ameliyatı sonrası iyileşme ve eve dönüş.