Складні випадки катаракти: операція після вітректомії, лікування пухлин ока та в інших непростих ситуаціях

Більшість операцій з видалення катаракти — рутинні. Хірургія складної катаракти стосується очей, у яких анатомія, раніше перенесена операція, інше захворювання очей чи вік пацієнта роблять втручання вибагливішим або його результат менш передбачуваним. Більшість цих труднощів можна розпізнати заздалегідь і врахувати під час планування.

Професорка Еліф Бетюль Тюркоглу (Prof. Dr. Elif Betül Türkoğlu) працює в офтальмології понад 20 років і поєднує в таких випадках дві галузі. У хірургії катаракти її спеціалізаційна дисертація в резидентурі була присвячена операціям в очах, які перенесли втручання на сітківці, а пізніші статті — підвивиху кришталика і псевдоексфоліативному синдрому, пацієнтам з єдиним зрячим оком і травматичній катаракті в дитини. Вона також офтальмоонколог, а катаракта в оці, яке лікували з приводу пухлини, — саме та ділянка, де ці дві галузі перетинаються. Про стандартну операцію розповідає посібник про видалення катаракти.

Катаракта після вітректомії

Під час вітректомії з ока видаляють склисте тіло — гелеподібний вміст ока, — наприклад, щоб усунути відшарування сітківки або крововилив, спричинений діабетом. Без склистого тіла око під час факоемульсифікації поводиться інакше: передня камера може поглиблюватися й коливатися, кришталик і райдужка — зміщуватися назад, а зв'язковий апарат кришталика буває ослабленим.

Хірурги коригують тиск і швидкість потоку рідини, а дехто використовує підтримувач передньої камери — тонку канюлю, яка безперервно подає рідину в передню частину ока, щоб підтримувати її стабільність. Цій методиці була присвячена дисертація проф. Тюркоглу, виконана в Навчально-дослідницькій лікарні Анкари; результати опубліковано у 2012 році.

Якщо в оці була пухлина або її лікування

Опромінення — відома причина катаракти, тож для ока, яке лікували з приводу пухлини, потрібен план, що одночасно враховує пухлину, сітківку і кришталик.

Катаракта після променевої терапії увеальної меланоми

Променева терапія — основний органозберігальний метод лікування увеальної меланоми. Її проводять у вигляді брахітерапії, коли на око тимчасово розміщують невеликий радіоактивний диск (офтальмоаплікатор), або у вигляді протонної чи стереотаксичної радіотерапії. У великій серії пацієнтів після брахітерапії, узагальненій в EyeWiki (Американська академія офтальмології), катаракта до 5 років розвинулася в 39% очей; вона також належить до визнаних ускладнень протонної терапії. Операція на опроміненому оці зазвичай ґрунтується на чотирьох принципах:

• Спершу — контроль пухлини. Операцію планують, коли пухлина відповіла на лікування і стабільна за даними візуалізації, за погодженням з офтальмоонкологом, який її спостерігає.
• Сітківку оцінюють раніше за кришталик. Межу відновлення зору може визначати не катаракта, а променеве ураження макули чи зорового нерва, тому заздалегідь вивчають ОКТ і фотографії очного дна.
• Особлива увага до запалення. За опроміненими очима пильно стежать, щоб не пропустити запалення й макулярний набряк.
• Спостереження триває. Контроль пухлини не припиняється, а прозора лінза полегшує огляд очного дна.

Тут важливий один із результатів досліджень проф. Тюркоглу. В ОКТ-дослідженні, співавторкою якого вона є, через місяць після неускладненої операції з видалення катаракти хоріоїдея і внутрішні шари сітківки були трохи товщими. Якщо око спостерігають за допомогою ОКТ через пухлину або променеву макулопатію, новий вихідний знімок після операції допомагає не сприйняти ці невеликі зміни за активність захворювання.

Якщо пухлина активна або сітківку не видно

Коли щільна катаракта закриває очне дно, перед операцією проводять ультразвукове дослідження (B-сканування), щоб оцінити сітківку і хоріоїдею, зокрема на наявність новоутворень. Активну пухлину лікують насамперед, а катаракту — після того, як пухлину взято під контроль; оскільки проф. Тюркоглу водночас офтальмоонколог і хірург катаракти, обидві частини плану можна обговорити разом.

Після лікування ретинобластоми в дитинстві

Променева катаракта може розвинутися після лікування ретинобластоми — злоякісної пухлини ока раннього дитячого віку. У серії з Лозанни (Швейцарія) спостерігали 21 око 20 пацієнтів, яким з 1985 по 2008 рік провели сучасну операцію з приводу променевої катаракти. Медіана інтервалу від останнього етапу лікування ретинобластоми до операції становила 21,5 місяця, лінзу імплантували в 19 очей (90%), а 13 очей досягли гостроти зору 0,1 (20/200) і вище; за середній період спостереження близько 7,5 року пухлина рецидивувала всередині ока в 3 очах. Автори дійшли висновку, що сучасна хірургія катаракти безпечна, якщо ретинобластома під контролем, і рекомендували чекати щонайменше 9 місяців після закінчення лікування. Проте зір усе ж можуть обмежувати стан сітківки або амбліопія, тож прогноз індивідуальний.

Слабкий зв'язковий апарат: псевдоексфоліативний синдром і внутрішньокапсульні кільця

Кришталик підвішений на тонких волокнах — циннових зв'язках. За псевдоексфоліативного синдрому (ПЕС; в англомовній літературі — PXF або PEX), пов'язаного з віком, усередині ока відкладається лускоподібний матеріал; він послаблює зв'язки, обмежує розширення зіниці й пов'язаний із глаукомою. Європейські рекомендації називають його важливим чинником ризику під час операції з видалення катаракти, бо кришталик може зміститися під час операції або після неї.

Основний підтримувальний пристрій — внутрішньокапсульне кільце: тонке незамкнене кільце з прозорого полімеру, яке розміщують у капсульному мішку, щоб рівномірно розподілити натяг на ослаблені зв'язки; британські рекомендації радять розглядати його за псевдоексфоліативного синдрому. Кільце знижує ризик розриву зв'язок і капсули, а також децентрації лінзи; за вираженішої слабкості до стінки ока можна підшити спеціальне кільце або капсульні сегменти. Оскільки капсула й лінза можуть зміститися і через роки, бажані довготривалі контрольні огляди.

Дуже щільна і біла катаракта

Коли катаракта стає повністю білою або темно-коричневою, хірург утрачає червоний рефлекс — помаранчеве світіння, яке зазвичай окреслює капсулу, — а набряклий білий кришталик може перебувати під тиском. В опублікованих серіях не вдавалося правильно сформувати отвір у капсулі в 3,85–28,3% випадків білої катаракти; забарвлення капсули барвником трипановим синім і зниження тиску всередині кришталика роблять цей етап контрольованішим.

Вузька зіниця і синдром «млявої райдужки»

Зіниця, яка погано розширюється, ускладнює кожен етап операції. За інтраопераційного синдрому млявої райдужки (IFIS) райдужка під час операції колихається, випадає в розрізи, а зіниця звужується. Цей синдром трапляється в 37,9–90% людей, які приймають тамсулозин — препарат для лікування простати й розладів сечовипускання, — і рідше в тих, хто приймає альфузозин. Відміна препарату перед операцією не дає змоги надійно запобігти йому. Хірурги готуються заздалегідь: вводять в око препарати, що розширюють зіницю (британські рекомендації радять розглядати інтракамеральне введення фенілефрину в пацієнтів із групи ризику), і за потреби використовують ірис-ретрактори або кільце для розширення зіниці. Повідомте хірурга, якщо ви приймаєте або коли-небудь приймали такі препарати.

Висока короткозорість

У довгих очах із високою короткозорістю (міопією) ризик відшарування сітківки після операції з видалення катаракти вищий. За даними шведського реєстру, що охопили 58 624 прооперовані ока із середнім терміном спостереження 4,7 року, відшарування розвинулося в 0,51% випадків загалом, у 2,4% пацієнтів, молодших за 60 років, у 6,4% пацієнтів, молодших за 60 років, із довжиною ока за передньо-задньою віссю понад 25 мм і в 9,5% чоловіків із цієї групи. Якщо ви молодий чоловік із високою короткозорістю, план лікування має охоплювати індивідуальне обговорення цього ризику та його тривожних ознак, а для розрахунку лінзи рекомендовано формули нового покоління.

Увеїт

Увеїт — запалення всередині ока — і спричиняє катаракту, і ускладнює її видалення: залежно від типу увеїту катаракта розвивається в 57–78% уражених очей. Щонайменше 3 місяці перед операцією в оці не повинно бути запалення, а до й після операції зазвичай призначають додаткове лікування стероїдами. Навіть за цих умов макулярний набряк описано в 33–56% очей, а помутніння капсули — приблизно в 48%.

Діабет

Активна діабетична ретинопатія або макулярний набряк підвищують ризики операції, тому сітківку оцінюють за допомогою ОКТ і за потреби спершу лікують і стабілізують. Європейські рекомендації радять людям із діабетом після операції поєднувати нестероїдні протизапальні (НПЗП) і стероїдні краплі, а за наявності ретинопатії — розглянути додаткове депо стероїду. Дослідження лазерного лікування помутніння капсули в пацієнтів із діабетом, першою авторкою якого є проф. Тюркоглу, описано на сторінці про вторинну катаракту.

Перенесені LASIK, ФРК або радіальна кератотомія

Лазерна корекція зору і радіальна кератотомія (РК) змінюють рогівку так, що стандартні вимірювання оцінюють її хибно. Після LASIK або ФРК з приводу короткозорості звичайні розрахунки, як правило, занижують потрібну оптичну силу лінзи, і око стає далекозорим — так званий «гіперметропічний сюрприз». Після РК рогівка може бути нестабільною і з роками продовжувати сплощуватися. Спеціальні методи розрахунку підвищують точність, але результати залишаються менш передбачуваними. Візьміть із собою всі наявні документи, особливо рецепт на окуляри, виписаний до лазерної корекції.

Травми ока

Травма може розірвати капсулу кришталика або пошкодити циннові зв'язки, тож можуть знадобитися пристрої для підтримки капсули, а іноді — лінза, зафіксована поза капсулою. У дітей на травми припадає 12–46% однобічних катаракт, і після операції проводять лікування для запобігання амбліопії.

Катаракта в немовлят і дітей

Мозок дитини ще тільки вчиться бачити, і помутнілий кришталик у перші місяці життя може спричинити стійку амбліопію («ліниве око»). Тому катаракту, що суттєво заважає зору, оперують рано — зазвичай у віці 4–6 тижнів, якщо уражене одне око, і 6–8 тижнів, якщо обидва, — адже зволікання понад приблизно 10–12 тижнів загрожує незворотною амбліопією.

У дітей, молодших приблизно за 6 місяців, багато хірургів уникають імплантації лінзи: у дослідженні Infant Aphakia Treatment Study, що охопило 114 немовлят із катарактою одного ока, зір у віці 4,5 року був подібним з інтраокулярною і з контактною лінзою, але в групі з імплантом було більше ускладнень і повторних операцій. Приблизно з 2 років імплантація лінзи — стандарт; її оптичну силу добирають так, щоб око залишилося трохи далекозорим і в міру росту «доросло» до свого фокусу.

Після операції дітям потрібні окуляри або контактні лінзи, оклюзія (заклеювання ока, що бачить краще) або краплі атропіну для лікування амбліопії та довічний контроль внутрішньоочного тиску, оскільки довгостроковий ризик глаукоми оцінюють у 15–40%. Для родин з-за кордону це спостереження бере на себе дитячий офтальмолог за місцем проживання, і проф. Тюркоглу може передати його команді подробиці операції.

Коли капсула не може утримати лінзу

Іноді капсула не може утримати лінзу — після ускладненої операції, травми, за вираженої слабкості зв'язок, вивиху імпланта або після операції в дитинстві, яка залишила око без кришталика (афакія). Тоді лінзу можна розмістити перед залишками капсули (якщо опори достатньо), закріпити на райдужці (лінза типу iris-claw) або фіксувати до склери — білої зовнішньої оболонки ока — швами чи безшовними методами, за яких опорні елементи лінзи заправляють у невеликі склеральні тунелі. Проф. Тюркоглу виступала з доповідями про склеральну фіксацію на конгресах Азійсько-Тихоокеанської асоціації катарактальних і рефракційних хірургів (APACRS): про техніку Z-подібного шва в поєднанні з вітректомією (Джайпур, 2014) і про порівняння двох безшовних технік (Кіото, 2019).

Як спланувати операцію при складній катаракті в Анталії

У складних випадках корисно заздалегідь зібрати більше інформації та закласти кілька додаткових днів:

• надішліть виписки про попередні операції на очах і старі рецепти на окуляри;
• якщо око лікували з приводу пухлини, надішліть виписку про лікування (вид променевої терапії та дату її завершення), свіжі знімки сітківки й результати обстежень, а також останній висновок вашого онколога;
• перелічіть усі ліки, зокрема тамсулозин, стероїди й препарати для лікування діабету;
• закладіть додаткові дні: рекомендації залишають операцію на обох очах в один день для очей низького ризику, тож складні очі зазвичай оперують по одному.

Розумний перший крок — дистанційний перегляд ваших документів: після нього проф. Тюркоглу зможе пояснити, що передбачатиме операція, на який термін планувати поїздку і яке спостереження знадобиться вдома. Див. також сторінку про відновлення і переліт додому.