Витреоретинальная лимфома — редкая злокачественная опухоль из лимфоцитов (одного из видов белых кровяных клеток), которая растёт в сетчатке — светочувствительном слое в глубине глаза — и в стекловидном теле, прозрачном геле, заполняющем глаз. Её также называют первичной внутриглазной лимфомой или лимфомой глаза. Первые признаки — «мушки» перед глазами и затуманенное зрение — очень похожи на воспаление внутри глаза (увеит), поэтому многих пациентов месяцами лечат от увеита, прежде чем удаётся найти истинную причину.
На этой странице мы рассказываем, как подтверждают диагноз и как лечение глаза сочетают с лечением головного мозга и всего организма, а также коротко — о лимфоме тканей вокруг глаза и о лейкозе. Страница входит в наш справочник по раку глаза.
Что такое витреоретинальная лимфома?
В большинстве случаев речь идёт о первичной витреоретинальной лимфоме — разновидности первичной лимфомы центральной нервной системы, которая сначала проявляется в глазу. Сетчатка развивается как вырост головного мозга, и они тесно связаны: по данным опубликованных серий, у 35–90% пациентов в какой-то момент возникает лимфома в головном мозге или спинномозговой жидкости. Почти всегда это диффузная В-крупноклеточная лимфома — агрессивный тип. Другие формы лимфомы глаза ведут себя иначе:
| Форма | Где растёт | Обычный тип |
|---|---|---|
| Первичная витреоретинальная лимфома | Сетчатка и стекловидное тело; связана с лимфомой головного мозга | Диффузная В-крупноклеточная лимфома |
| Увеальная (хориоидальная) лимфома | Хориоидея — сосудистый слой под сетчаткой | Обычно лимфома маргинальной зоны низкой степени злокачественности |
| Вторичная лимфома глаза | Глаз — при лимфоме, которая началась в другом органе | Зависит от исходной лимфомы |
| Лимфома придаточного аппарата глаза | Конъюнктива, орбита, веко, слёзная железа или слёзный мешок | Чаще всего медленно растущая лимфома маргинальной зоны (MALT-лимфома) |
Кто болеет?
На витреоретинальную лимфому приходится менее 1% всех внутриглазных опухолей. Её обычно выявляют в среднем или пожилом возрасте, несколько чаще у женщин, и у 80–90% пациентов со временем поражаются оба глаза. Она не заразна и не передаётся по наследству.
Почему её называют маскарадным синдромом?
Маскарадный синдром — это заболевание (нередко злокачественное), которое маскируется под обычное воспаление. Типичные симптомы витреоретинальной лимфомы:
- «мушки» — точки или паутинки, которые плавают перед глазами;
- размытое или затуманенное зрение, часто на обоих глазах;
- часто почти нет боли и покраснения — в отличие от многих видов увеита.
При осмотре специалист видит клетки, плавающие в стекловидном теле, а иногда — желтоватые очаги под сетчаткой. Капли, таблетки или инъекции стероидов могут на время помочь, но помутнение возвращается.
Как диагностируют витреоретинальную лимфому?
Такие исследования, как оптическая когерентная томография (ОКТ), могут показать отложения в сетчатке или под ней, но для подтверждения диагноза нужен анализ жидкости изнутри глаза:
- Осмотр и визуализация обоих глаз с разбором предыдущего лечения — особенно того, как болезнь отвечала на стероиды.
- Биопсия стекловидного тела (диагностическая витрэктомия) — короткая операция для забора образца стекловидного тела; её планируют так, чтобы на небольшом объёме можно было провести несколько анализов.
- Лабораторное исследование образца (см. таблицу ниже).
- Стадирование — МРТ головного мозга с контрастированием и люмбальная пункция для исследования спинномозговой жидкости; их организуют вместе с онкогематологами, которые могут назначить и другие обследования.
- Совместный план лечения, согласованный офтальмоонкологом и командой, которая лечит лимфому.
| Анализ | Что показывает | Почему это важно |
|---|---|---|
| Цитологическое исследование | Клетки лимфомы под микроскопом | Подтверждает диагноз, но само по себе даёт однозначный ответ лишь примерно в половине образцов (около 48%) |
| Проточная цитометрия и анализ перестройки генов | Единственный «клон» В-клеток | Говорит в пользу лимфомы, а не воспаления |
| Мутация MYD88 L265P | Изменение гена, которое встречается с частотой примерно до 87% | Добавляет уверенности, если цитология не дала ответа |
| Соотношение ИЛ-10/ИЛ-6 | Баланс двух сигнальных белков | Соотношение больше 1 указывает на лимфому; при воспалении оно обычно меньше 1 |
Стероиды могут затруднять обнаружение клеток лимфомы, поэтому специалист может дать рекомендации о сроках их приёма перед биопсией. Никогда не отменяйте назначенные препараты самостоятельно. См. также, как диагностируют опухоли глаза.
Как лечат внутриглазную лимфому?
Цели лечения — избавить глаз от лимфомы, сохранить зрение и контролировать болезнь в головном мозге и организме (или следить за её появлением). Лечение глаза планирует офтальмоонколог, всё остальное — онкогематологи.
| Метод | Как проводится | Когда применяют | Что важно знать |
|---|---|---|---|
| Интравитреальный метотрексат | Серия небольших инъекций в глаз на протяжении нескольких месяцев | Обычно первый выбор для лечения глаза | При оптимизированной схеме полный регресс примерно в 98,5% глаз |
| Интравитреальный ритуксимаб | Инъекции антитела, которое действует на В-клетки | Если метотрексат плохо переносится или не помогает | Полный регресс примерно в 65% случаев при применении в монотерапии |
| Лучевая терапия на область глаз | Дистанционное облучение за несколько сеансов | Поражение обоих глаз или слабый ответ на инъекции | Планируют радиотерапевты |
| Системное лечение | Химиотерапия, обычно на основе высоких доз метотрексата | Лимфома в головном мозге или других органах | Проводят онкогематологи |
Оптимизированная схема введения метотрексата, описанная в 2024 году, предусматривает еженедельные инъекции в течение 4 недель, затем инъекции каждые 2 недели в течение 2 месяцев и ежемесячно в течение 6–12 месяцев. Её главный побочный эффект — раздражение поверхности роговицы (кератопатия) — возникал примерно в 10% глаз против 20–30% при прежних схемах. Нужна ли системная терапия, если лимфома ограничена глазами, пока остаётся предметом дискуссий; этот вопрос решают вместе с командой, которая лечит лимфому.
Каков прогноз?
Прогноз зависит прежде всего от того, будет ли вовлечён головной мозг. Лечение глаза обычно эффективно, но лимфома может вернуться в любом глазу или позже появиться в головном мозге, поэтому наблюдение с осмотрами глаз и периодической МРТ головного мозга продолжается всю жизнь. Выживаемость при первичной лимфоме центральной нервной системы выросла примерно с 1 года в прошлом до более чем 3 лет при современной химиотерапии и зависит от молекулярного подтипа: через 5 лет без признаков болезни оставались около 70% пациентов с подтипом из клеток «зародышевого центра» и около 30% — с подтипом из «активированных В-клеток». Что эти групповые цифры означают лично для вас, объяснит ваш онкогематолог; см. также статью излечим ли рак глаза.
Лимфома вокруг глаза: «лососевое пятно»
Лимфома может расти и в конъюнктиве (оболочке, покрывающей белок глаза), в орбите, веке, слёзной железе и слёзном мешке — всё это вместе называют лимфомой придаточного аппарата глаза. Чаще всего это медленно растущие лимфомы маргинальной зоны (MALT-лимфомы). На конъюнктиве лимфома обычно выглядит как гладкое лососево-розовое пятно, которое, как правило, не болит и часто располагается в складке между веком и глазным яблоком. Биопсия обязательна, потому что безобидная реактивная лимфоидная гиперплазия может выглядеть точно так же; часть ткани отправляют на проточную цитометрию в свежем виде.
В серии Wills Eye лимфому в других органах находили у 17% пациентов с опухолью конъюнктивы одного глаза и у 47% — при поражении обоих глаз, поэтому затем проводят стадирование вместе с гематологами. Локализованную форму обычно лечат лучевой терапией в низких дозах, всё чаще — в очень низкой дозе 4 Гр; альтернативы — ритуксимаб, в отдельных случаях доксициклин, а при распространённой болезни — химиоиммунотерапия. Пятилетняя выживаемость, связанная с лимфомой (лимфома-специфическая), при лимфоме маргинальной зоны составила около 97%. Подробнее — на страницах об опухолях конъюнктивы и опухолях орбиты.
Может ли лейкоз поражать глаз?
Лейкоз — злокачественное заболевание кроветворных клеток — иногда проникает (инфильтрирует) в ткани глаза, в том числе в радужку. ОКТ переднего отрезка глаза позволяет детально зафиксировать такую инфильтрацию; проф. Тюркоглу публиковала работу на эту тему. Если вы лечитесь от лейкоза и заметили, что глаз изменился внешне, появилась боль или затуманивание зрения, сообщите об этом своей команде гематологов и запишитесь на осмотр к офтальмологу.
Диагностика и планирование лечения в Анталье
Это заболевание находится на стыке офтальмологии и онкологии. Проф. Тюркоглу оценивает изменения в глазах, анализирует течение «увеита» и прежние снимки, планирует этапы диагностики, включая биопсию, и следит за ответом глаза на лечение. МРТ головного мозга, исследование спинномозговой жидкости и системное лечение организуют вместе с онкогематологами.
Если вы живёте в другой стране, можно начать с дистанционного второго мнения: пришлите снимки ОКТ, фотографии глазного дна, список курсов лечения стероидами с датами, результаты анализов и заключения МРТ головного мозга. Инъекции продолжаются месяцами, поэтому часть плана иногда можно выполнять у врачей рядом с домом — это решают индивидуально. См. также страницы для иностранных пациентов и для направляющих врачей.
Частые вопросы
Витреоретинальная лимфома — это то же самое, что увеит?
Нет. Увеит — это воспаление внутри глаза, а витреоретинальная лимфома — злокачественная опухоль из белых кровяных клеток, которая может выглядеть очень похоже. Подозрение усиливается, если «увеит» начался у взрослого, часто старше 50 лет, затрагивает оба глаза, постоянно возвращается или не проходит при лечении стероидами. Уверенно различить их можно только по образцу стекловидного тела.
Безопасна ли биопсия стекловидного тела?
Биопсию выполняют в ходе витрэктомии — стандартной операции через очень маленькие проколы в белочной оболочке глаза. Она несёт обычные риски глазной хирургии, например инфекцию, кровотечение или отслойку сетчатки; хирург заранее объяснит их. Образец небольшой, поэтому работу с ним планируют так, чтобы провести все ключевые анализы.
Распространится ли лимфома на головной мозг?
Это возможно. По данным опубликованных серий, у 35–90% людей с витреоретинальной лимфомой в какой-то момент возникает лимфома в головном мозге или спинномозговой жидкости. Поэтому МРТ головного мозга и исследование спинномозговой жидкости входят в первичное обследование, а МРТ повторяют во время наблюдения, чтобы вовремя заметить поражение мозга.
Какие побочные эффекты у инъекций метотрексата?
Самый частый — раздражение поверхности роговицы (кератопатия): примерно в 10% глаз при оптимизированной схеме 2024 года против 20–30% при прежних схемах. Специалист проверяет роговицу на каждом визите и при плохой переносимости метотрексата может скорректировать схему или рассмотреть ритуксимаб.
Нужна ли мне химиотерапия или лучевая терапия?
Это зависит от того, где обнаружена лимфома. Если поражены головной мозг или другие органы, онкогематологи проводят системную химиотерапию — обычно на основе высоких доз метотрексата. Если болезнь ограничена глазами, основу лечения составляют инъекции в глаз. Лучевая терапия на область глаз — вариант, если поражены оба глаза или инъекций недостаточно.
Может ли витреоретинальная лимфома вернуться?
Да. Рецидив возможен в пролеченном глазу, в другом глазу или в головном мозге, поэтому наблюдение продолжается всю жизнь — с регулярными осмотрами глаз и периодической МРТ головного мозга. Если между визитами появятся новые «мушки», затуманивание зрения или неврологические симптомы, сразу сообщите врачу.
Источники
- EyeWiki (American Academy of Ophthalmology). Primary Vitreoretinal Lymphoma. eyewiki.org
- EyeWiki (American Academy of Ophthalmology). Conjunctival Lymphoma. eyewiki.org
- Shields CL, et al. [Обзор 5002 опухолей конъюнктивы: клиническая картина, факторы риска, биомаркеры и исходы]. Asia-Pacific Journal of Ophthalmology, 2017. journals.lww.com
- Grujić et al. [Систематический обзор сверхнизкодозной лучевой терапии (2 × 2 Гр) при индолентной лимфоме придаточного аппарата глаза]. Cancers, 2025. PMC
- Min et al. [Результаты лечения 292 пациентов с MALT-лимфомой придаточного аппарата глаза]. Frontiers in Oncology, 2022. frontiersin.org
- Türkoğlu EB, Öcal O. Anterior segment optical coherence tomography findings in leukemic iris infiltration. Photodiagnosis and Photodynamic Therapy, 2022;37:102578. PubMed