Внутрішньоартеріальна хіміотерапія ретинобластоми та інші види хіміотерапії

Десятиліттями діти з поширеною ретинобластомою часто втрачали уражене око або отримували дистанційну променеву терапію, яка підвищує ризик інших злоякісних пухлин у подальшому житті. Внутрішньоартеріальна (інтраартеріальна) хіміотерапія ретинобластоми змінила цю картину: препарат вводять просто в артерію, що живить око, тому пухлина отримує високу концентрацію хіміопрепарату, а решта організму — значно меншу. Разом із хіміотерапією, яку вводять безпосередньо в око, цей метод сьогодні дає змогу зберегти багато очей, які раніше довелося б видалити.

Про саму хворобу, її діагностику та класифікацію за групами розповідає наша основна сторінка про ретинобластому.

Які види хіміотерапії застосовують при ретинобластомі?

Хіміотерапію часто поєднують із локальним (фокальним) лікуванням для консолідації: коли пухлини зменшуються, їхні залишки руйнують лазером, термотерапією або кріотерапією (заморожуванням).

Кому підходить внутрішньоартеріальна хіміотерапія при ретинобластомі?

Внутрішньоартеріальну хіміотерапію (ВАХТ) розглядають:

• за поширеної ретинобластоми одного ока (групи D і E) — тут вона стала одним з основних методів першого лікування;
• за менш поширеного ураження (групи B і C) — дедалі частіше як перше лікування;
• за пухлин, які не відповіли на лікування або повернулися після системної хіміотерапії чи променевої терапії;
• за відсівів — часто в поєднанні з інтравітреальними ін'єкціями;
• за ураження обох очей в окремих дітей — обидва ока лікують за один сеанс («тандемна» терапія).

Метод менше підходить зовсім маленьким немовлятам, яким катетеризація не показана; очам з ознаками того, що пухлина може вийти за їхні межі, — наприклад, за глаукоми, спричиненої пухлиною, або підозри на проростання в зоровий нерв (у таких випадках видалення ока зазвичай безпечніше); а також за раку, що поширився за межі ока. Рішення ухвалюють для кожного ока окремо; групи A–E описано на нашій сторінці про ретинобластому.

Як з'явилася внутрішньоартеріальна хіміотерапія?

Уперше цю ідею втілили в Японії. З кінця 1980-х років команда Національного онкологічного центру в Токіо — зокрема Канеко, Морі, Судзукі та Ямане — розробила селективну інфузію в очну артерію (SOAI): катетер, проведений від пахової ділянки у внутрішню сонну артерію, несе крихітний балон, який ненадовго роздувають одразу за місцем відходження очної артерії, щоб мелфалан надходив переважно у власну артерію ока. Детальний опис методики опубліковано у 2004 році, а у 2011 році Судзукі та колеги повідомили про віддалені результати лікування 343 дітей, які отримували його з 1988 по 2007 рік.

У 2006 році Абрамсон і Гобен у Нью-Йорку запропонували пряму катетеризацію очної артерії мікрокатетером — цей варіант часто називають суперселективною інтраартеріальною хіміотерапією або хіміохірургією очної артерії. Японські центри й далі вдосконалюють балонну методику: у звіті 2024 року про 125 дітей і 250 процедур технічний успіх становив 99,2%.

Як діє кожен вид хіміотерапії?

Внутрішньоартеріальна хіміотерапія. Доза невелика — зазвичай 2,5–7,5 мг мелфалану на одне око з урахуванням віку дитини та анатомії судин, — але в око вона потрапляє у високій концентрації. Лікування зазвичай проводять серією сеансів з інтервалом у кілька тижнів; їхня кількість залежить від відповіді пухлини, яку оцінюють на кожному огляді під наркозом.

Інтравітреальна хіміотерапія. Відсіви, що плавають у склистому тілі, не мають власного кровопостачання, тому препарати, які розносяться з кров'ю, погано до них дістаються. Крихітну дозу — наприклад, 20–30 мікрограмів мелфалану або 20 мікрограмів топотекану — вводять безпосередньо в склисте тіло, зазвичай кожні 7–10 днів, доки відсіви не регресують. Тривалий час будь-які ін'єкції в око з ретинобластомою вважалися недопустимими через ризик поширення пухлинних клітин, аж доки у 2012 році Мюньє та колеги з Лозанни не описали методику з посиленими заходами безпеки: ін'єкцію виконують через ділянку без пухлини, заздалегідь знижують внутрішньоочний тиск, а місце проколу заморожують, коли виймають голку. За такого підходу поширення пухлини за межі ока стало винятково рідкісним.

Інтракамеральна хіміотерапія. Якщо відсіви потрапляють у рідину передньої камери ока, мелфалан можна ввести безпосередньо туди. Невеликі серії випадків зі спеціалізованих центрів повідомляють про збережені очі в ретельно відібраних випадках; метод поки що залишається новим.

Системна хіміотерапія (хіміоредукція). Вінкристин, етопозид і карбоплатин, які вводять внутрішньовенно (зазвичай до 6 курсів залежно від групи), зменшують пухлини одразу в обох очах. Це звичайний вибір за двобічного ураження, у зовсім маленьких немовлят, за ознак високого ризику у видаленому оці (приблизно 6 місяців ад'ювантної хіміотерапії знижують ризик поширення) і за раку поза оком. Її призначають і контролюють дитячі онкологи.

Як проходить сеанс внутрішньоартеріальної хіміотерапії?

1. Оцінка. Огляд під наркозом, знімки сітківки та МРТ підтверджують, що око підходить для лікування; заздалегідь роблять аналізи крові.
2. Підготовка. Перед загальним наркозом дитина кілька годин не їсть і не п'є — за вказівками команди анестезіологів. Зазвичай один із батьків може залишатися поруч, доки не почнеться наркоз.
3. Доступ. Коли дитина вже спить, інтервенційний нейрорадіолог установлює тонку трубку в стегнову артерію в ділянці паху.
4. Проведення катетера. Під рентгенівським контролем мікрокатетер підводять до устя очної артерії — або, за балонної методики, одразу за ним роздувають маленький балон.
5. Інфузія. Хіміопрепарат вводять повільно; якщо лікують обидва ока, друге око отримує препарат під час того самого сеансу.
6. Відновлення. Катетер видаляють, місце пункції в паху притискають, а за дитиною спостерігають, поки вона прокидається.
7. Оцінка відповіді. Через кілька тижнів огляд під наркозом показує результат і те, чи потрібен ще один сеанс, інтравітреальні ін'єкції або локальне лікування.

На які результати можуть розраховувати родини?

Результати залежать від групи, від того, чи є ВАХТ першим лікуванням, і від наявності відсівів:

Багато очей у токійській серії отримували також променеву терапію. Збереження ока не досягалося ціною виживаності: у серії з 341 ока не було ні метастазів, ні смертей, а в Лозанні за медіани спостереження 22 місяці всі діти були живі без ознак поширення пухлини.

Кокранівський систематичний огляд, опублікований у 2026 році, який об'єднав шість досліджень, дійшов висновку, що за поширеної ретинобластоми одного ока ВАХТ, імовірно, приблизно вдвічі підвищує шанс зберегти око без прогресування пухлини протягом 2 років порівняно з внутрішньовенною хіміотерапією (відношення ризиків 1,97) за подібної загальної виживаності й, можливо, меншої кількості побічних ефектів для решти організму.

Головною причиною втрати очей залишаються відсіви: без дистанційної променевої терапії через 5 років вдавалося зберегти близько 78% очей із локальними відсівами і 49% — з поширеними. Сьогодні інтравітреальна хіміотерапія дає змогу взяти під контроль відсіви в склистому тілі в більшості очей.

Які ризики та побічні ефекти?

Внутрішньоартеріальна хіміотерапія. Набряк або опущення повіки та почервоніння лоба на боці лікування трапляються часто й минають. Серйознішими є ураження судин ока — закупорка очної артерії чи артерій сітківки, стоншення хоріоїдеї — і крововилив у склисте тіло: вони можуть знизити зір. Рівень лейкоцитів може знижуватися, причому значно (3-го ступеня і вище) — приблизно після 11–16% процедур. Звуження дихальних шляхів (бронхоспазм) в одному аналізі спостерігали приблизно під час 8% процедур, а в японській серії з балонною методикою — під час 0,8%; його усуває команда анестезіологів. Катетеризація вдається приблизно в 97–98,5% спроб, у великих серіях не описано ні смертей, ні інсультів, а кришталик під час рентгенівського контролю отримує близько 0,16 Гр за сеанс.

Інтравітреальна хіміотерапія. Невеликі зміни пігменту сітківки на кшталт «солі з перцем» у місці ін'єкції трапляються часто (43% очей у лозаннській серії). Токсична дія на сітківку залежить від дози; зниження внутрішньоочного тиску або зморщування очного яблука трапляється рідко.

Системна хіміотерапія. Зниження показників крові з ризиком інфекцій, втрата слуху (карбоплатин), ураження нервів (вінкристин), вплив на нирки та невеликий ризик лейкемії в майбутньому (етопозид); за всім цим стежать дитячі онкологи.

Відновлення, спостереження та поїздки

Після кожного сеансу відновлення нетривале, але весь курс триває місяцями. Огляди під наркозом повторюють кожні кілька тижнів, щоб оцінити відповідь і за потреби додати лазер, кріотерапію чи ін'єкції. Між сеансами контролюють аналізи крові; якщо в цей період підвищується температура, треба без зволікань звернутися до лікаря. Після завершення лікування огляди тривають приблизно кожні 6–8 тижнів — орієнтовно до 3 років, а за спадкової форми спостереження довічне (див. генетика ретинобластоми).

Плануйте поїздки з урахуванням графіка лікування. Чи можна дитині летіти літаком між сеансами і коли саме, вирішує команда, яка лікує дитину, з огляду на відновлення та аналізи крові. Записуйте дані про кожен сеанс — дату, препарат, дозу і відповідь на лікування — для ваших лікарів удома.

Які є альтернативи?

Дуже маленькі пухлини можна лікувати лише лазером, термотерапією або кріотерапією; брахітерапія з радіоактивним офтальмоаплікатором підходить за одиночної пухлини середнього розміру або рецидиву; за дуже поширеного ураження найбезпечнішим способом вилікувати дитину часто є видалення ока (див. енуклеація та очний протез); а дистанційну променеву терапію залишають для стійкої до лікування пухлини або поширення за межі ока, бо вона підвищує ризик подальших злоякісних пухлин. Див. огляд методів лікування на сторінці про ретинобластому.

Хіміотерапія ретинобластоми в Анталії: як організовано лікування

Професорка Еліф Бетюль Тюркоглу (Prof. Dr. Elif Betül Türkoğlu) оцінює випадок вашої дитини, пояснює можливі варіанти і разом із вами планує лікування; якщо метод потребує спеціального оснащення, його проводять спільно з профільними командами фахівців. Внутрішньоартеріальну хіміотерапію виконують інтервенційні нейрорадіологи, загальний наркоз забезпечують дитячі анестезіологи; системну хіміотерапію призначають і контролюють дитячі онкологи, а огляди під наркозом, візуалізацію та лікування, спрямоване безпосередньо на око, планує й веде офтальмоонколог.

Родини, які живуть за кордоном, можуть почати з дистанційної другої думки, надіславши знімки RetCam, файли МРТ і відомості про попередню хіміотерапію — назви препаратів, дози та кількість курсів або сеансів. Див. також сторінки для іноземних пацієнтів і про вартість лікування раку ока.