Retinoblastomda İntraarteriyel Kemoterapi ve Diğer Kemoterapi Seçenekleri

Onlarca yıl boyunca ileri evre retinoblastomu olan çocuklar çoğu zaman etkilenen gözlerini kaybetti ya da ileride başka kanserlerin riskini artıran dış ışın radyoterapisi aldı. Retinoblastomda intraarteriyel kemoterapi bu tabloyu değiştirdi: İlacı doğrudan gözü besleyen atardamara vererek tümöre yüksek yoğunlukta kemoterapi ulaştırır, vücudun geri kalanı ise çok daha az ilaca maruz kalır. Doğrudan göz içine enjekte edilen kemoterapiyle birlikte, bir zamanlar çıkarılacak olan pek çok gözün bugün kurtarılmasını sağlıyor.

Hastalığın kendisi, nasıl teşhis edildiği ve nasıl gruplandırıldığı ana retinoblastom sayfamızda anlatılıyor.

Retinoblastomda kemoterapi seçenekleri nelerdir?

Kemoterapi çoğu zaman fokal konsolidasyon (pekiştirme) tedavisiyle birleştirilir: Tümörler küçüldükten sonra lazer, termoterapi ya da kriyoterapi (dondurma) geride kalan tümör dokusunu yok eder.

Retinoblastomda intraarteriyel kemoterapi kimlere uygulanır?

İntraarteriyel kemoterapi (İAK) şu durumlarda düşünülür:

• tek gözde ileri retinoblastom (D ve E grupları): Bu gözlerde başlıca ilk tedavilerden biri haline gelmiştir;
• daha az ileri gözler (B ve C grupları): giderek artan sıklıkta ilk tedavi olarak;
• sistemik kemoterapi ya da radyoterapiden sonra yanıt vermeyen veya tekrarlayan tümörler;
• tohumları olan gözler: çoğu zaman intravitreal enjeksiyonlarla birlikte;
• seçilmiş çocuklarda aynı seansta tedavi edilen iki göz (“tandem” tedavi).

Buna karşılık yöntem, kateter uygulamasının uygun olmadığı çok küçük bebeklerde; tümörün gözün dışına çıkmaya başladığını düşündüren bulgular taşıyan gözlerde (örneğin tümöre bağlı glokom ya da optik sinir invazyonu şüphesi; bu durumlarda gözün çıkarılması genellikle daha güvenlidir) ve göz dışına yayılmış kanserde daha az uygundur. Karar her göz için ayrı verilir; A–E grupları retinoblastom sayfamızda açıklanıyor.

İntraarteriyel kemoterapi nasıl geliştirildi?

Fikir ilk kez Japonya'da uygulamaya konuldu. 1980'lerin sonundan itibaren Tokyo'daki Ulusal Kanser Merkezi'nde, aralarında Kaneko, Mohri, Suzuki ve Yamane'nin de bulunduğu bir ekip selektif oftalmik arter infüzyonunu (SOAI) geliştirdi: Kasıktan iç karotis artere ilerletilen bir kateter, ucunda küçük bir balon taşır. Balon, oftalmik arterin çıkış noktasının hemen ötesinde kısa süreliğine şişirilir; böylece melfalan öncelikli olarak gözün kendi atardamarına akar. Teknik 2004'te ayrıntılı olarak yayımlandı; 2011'de Suzuki ve arkadaşları 1988–2007 arasında tedavi edilen 343 çocuğun uzun dönem sonuçlarını bildirdi.

2006'da New York'ta Abramson ve Gobin, oftalmik arterin bir mikrokateterle doğrudan kateterizasyonunu başlattı; bu yöntem çoğu zaman süperselektif intraarteriyel kemoterapi ya da oftalmik arter kemocerrahisi olarak anılır. Japon merkezleri balon tekniğini geliştirmeyi sürdürüyor: 125 çocuk ve 250 işlemi kapsayan 2024 tarihli bir rapor, %99,2 oranında teknik başarı bildirdi.

Her kemoterapi türü nasıl etki eder?

İntraarteriyel kemoterapi. Doz küçüktür (genellikle göz başına 2,5–7,5 mg melfalan; çocuğun yaşına ve damar anatomisine göre ayarlanır), ancak ilaç göze yüksek yoğunlukta ulaşır. Tedavi genellikle birkaç hafta arayla yapılan bir dizi seans halinde verilir; seans sayısı, her anestezi altında muayenede görülen yanıta göre belirlenir.

İntravitreal kemoterapi. Vitreus jelinde yüzen tohumların kendi kan dolaşımı yoktur; bu yüzden kanla taşınan ilaçlar onlara zor ulaşır. Çok küçük bir doz (örneğin 20–30 mikrogram melfalan ya da 20 mikrogram topotekan) doğrudan vitreusa enjekte edilir ve genellikle tohumlar gerileyene kadar 7–10 günde bir tekrarlanır. Retinoblastomlu bir göze enjeksiyon yapmak, tümör hücrelerini yayma korkusuyla uzun süre yasak kabul edildi. 2012'de Lozan'da Munier ve arkadaşları güvenliği artırılmış bir teknik tanımladı: Enjeksiyon tümörsüz bir bölgeden yapılır, göz içi basıncı önceden düşürülür ve iğne geri çekilirken giriş yeri dondurulur. Bu yaklaşımla tümörün göz dışına yayılması son derece nadir hale geldi.

İntrakameral kemoterapi. Tohumlar gözün ön odasındaki sıvıya ulaştığında melfalan bu boşluğa enjekte edilebilir. Uzman merkezlerden bildirilen küçük olgu serileri, dikkatle seçilmiş olgularda gözlerin korunabildiğini gösteriyor; yöntem hâlâ gelişme aşamasındadır.

Sistemik kemoterapi (kemoredüksiyon). Damar yoluyla verilen vinkristin, etoposid ve karboplatin (gruba bağlı olarak genellikle en fazla 6 kür) iki gözdeki tümörleri aynı anda küçültür. Çift taraflı hastalıkta, çok küçük bebeklerde, çıkarılan bir gözde yüksek riskli özellikler saptandığında (yaklaşık 6 aylık adjuvan kemoterapi yayılım riskini azaltır) ve göz dışındaki kanserde olağan seçenektir. Çocuk onkologları tarafından düzenlenir ve izlenir.

İntraarteriyel kemoterapi seansında neler olur?

1. Değerlendirme. Anestezi altında muayene, retina görüntüleme ve MR, gözün bu tedaviye uygun olduğunu doğrular; öncesinde kan tahlilleri yapılır.
2. Hazırlık. Çocuğunuz, anestezi ekibinin talimatına göre genel anesteziden önce birkaç saat aç kalır. Anne ya da babası genellikle anestezi başlayana kadar yanında kalabilir.
3. Giriş. Çocuk uyurken girişimsel nöroradyolog, bacağın üst kısmındaki femoral artere ince bir tüp yerleştirir.
4. Yönlendirme. Röntgen (floroskopi) eşliğinde bir mikrokateter oftalmik arterin ağzına kadar ilerletilir ya da balon tekniğinde küçük bir balon bu noktanın hemen ötesinde şişirilir.
5. İnfüzyon. Kemoterapi yavaşça verilir; iki göz tedavi ediliyorsa ikinci göz aynı seansta tedavi edilir.
6. Toparlanma. Kateter çıkarılır, kasığa bası uygulanır ve çocuk uyanırken izlenir.
7. Yanıt kontrolü. Birkaç hafta sonra yapılan anestezi altında muayene, yanıtı ve yeni bir seansa, intravitreal enjeksiyonlara ya da fokal tedaviye gerek olup olmadığını gösterir.

Aileler hangi sonuçları bekleyebilir?

Sonuçlar gruba, intraarteriyel kemoterapinin ilk tedavi olup olmadığına ve tohumların varlığına bağlıdır:

Tokyo serisindeki gözlerin birçoğu radyoterapi de almıştı. Gözün korunması sağkalımdan ödün verilerek elde edilmedi: Philadelphia serisinde metastaz ya da ölüm görülmedi; Lozan'da ise ortanca 22 aylık izlemin sonunda tüm çocuklar yayılım olmadan hayattaydı.

2026'da yayımlanan ve altı çalışmayı birleştiren bir Cochrane sistematik derlemesi, tek gözdeki ileri retinoblastomda intraarteriyel kemoterapinin, damar yoluyla verilen kemoterapiye kıyasla gözün 2. yılda tümör ilerlemeden korunma olasılığını muhtemelen yaklaşık iki katına çıkardığı (risk oranı 1,97), genel sağkalımın benzer olduğu ve vücudun geri kalanında yan etkilerin olasılıkla daha az görüldüğü sonucuna vardı.

Tohumlar, gözlerin kaybedilmesinin başlıca nedeni olmaya devam ediyor: Dış ışın radyoterapisi uygulanmadan, sınırlı tohumları olan gözlerin yaklaşık %78'i, yaygın tohumları olanların ise %49'u 5 yılın sonunda korunmuştu. İntravitreal kemoterapi bugün çoğu gözde vitreus tohumlarını kontrol altına alabiliyor.

Riskler ve yan etkiler nelerdir?

İntraarteriyel kemoterapi. Tedavi edilen tarafta göz kapağında şişlik veya düşüklük ve alında kızarıklık sık görülür ve geçicidir. Daha ciddi olanlar, gözün kan damarlarına etkiler (oftalmik arterin veya retina atardamarlarının tıkanması ya da koroidin incelmesi) ve görmeyi azaltabilen vitreus içi kanamadır. Beyaz kan hücresi sayıları düşebilir; tedavilerin yaklaşık %11–16'sından sonra bu düşüş ciddi düzeydedir (derece 3 veya üzeri). Bir analizde işlemlerin yaklaşık %8'inde, Japon balon serisinde ise %0,8'inde hava yollarında daralma (bronkospazm) bildirilmiştir; bu durum anestezi ekibi tarafından yönetilir. Kateterizasyon girişimlerin yaklaşık %97–98,5'inde başarılı olur, büyük serilerde ölüm ya da inme bildirilmemiştir ve röntgen eşliğinde yönlendirme nedeniyle göz merceği (lens) seans başına yaklaşık 0,16 Gy radyasyon alır.

İntravitreal kemoterapi. Enjeksiyon yerinde retinada küçük, “tuz-biber” görünümünde bir pigment değişikliği sık görülür (Lozan serisinde gözlerin %43'ü). Retina toksisitesi doza bağlıdır; göz içi basıncının düşmesi ya da gözün küçülmesi nadirdir.

Sistemik kemoterapi. Enfeksiyon riskiyle birlikte kan değerlerinde düşme, işitme kaybı (karboplatin), sinir hasarı (vinkristin), böbrek etkileri ve ileride küçük bir lösemi riski (etoposid); bunlar çocuk onkologlarınca izlenir.

İyileşme, takip ve yolculuk

Her seansın ardından kısa bir toparlanma dönemi olur, ancak tedavi bütünüyle aylar sürer. Yanıtı ölçmek ve lazer, kriyoterapi ya da enjeksiyon eklemek için anestezi altında muayeneler birkaç haftada bir tekrarlanır. Seanslar arasında kan değerleri kontrol edilir; bu dönemde ateş olursa hemen tıbbi yardım alınmalıdır. Tedaviden sonra muayeneler yaklaşık 3 yaşına kadar 6–8 haftada bir sürer; kalıtsal formda takip ömür boyudur (bkz. retinoblastom genetiği).

Yolculuklarınızı tedavi takvimine göre planlayın. Çocuğun seanslar arasında uçakla yolculuk yapıp yapamayacağına ve ne zaman yapabileceğine, toparlanmasına ve kan değerlerine bakılarak tedavi ekibi karar verir. Her seansın kaydını (tarih, ilaç, doz ve yanıt) yaşadığınız yerdeki doktorlarınız için saklayın.

Alternatifler nelerdir?

Çok küçük tümörler yalnızca lazer, termoterapi ya da kriyoterapiyle tedavi edilebilir; radyoaktif plak tedavisi tek bir orta boy tümörü ya da nüksü tedavi eder; çok ileri evredeki gözlerde gözün çıkarılması çoğu zaman en güvenli tedavidir (bkz. enükleasyon ve göz protezi); dış ışın radyoterapisi ise ileride kanser riskini artırdığı için dirençli hastalığa veya göz dışına yayılıma ayrılır. Retinoblastom sayfamızdaki tedavi seçenekleri özetine de bakabilirsiniz.

Antalya'da retinoblastom kemoterapisi: tedavi nasıl organize edilir?

Prof. Dr. Elif Betül Türkoğlu çocuğunuzun durumunu değerlendirir, seçenekleri açıklar ve tedaviyi sizinle birlikte planlar; özel altyapı gerektiren yöntemler ilgili uzman ekiplerle birlikte uygulanır. İntraarteriyel kemoterapiyi girişimsel nöroradyologlar uygular, genel anesteziyi çocuk anestezi uzmanları verir; sistemik kemoterapiyi çocuk onkologları düzenler ve izler; anestezi altında muayeneler, görüntüleme ve göze yönelik tedaviler ise oküler onkoloji uzmanı tarafından planlanır ve takip edilir.

Antalya dışında (başka bir şehirde ya da yurt dışında) yaşayan aileler, RetCam görüntülerini, MR dosyalarını ve önceki kemoterapi kayıtlarını (ilaç adları, dozlar, kür ya da seans sayısı) göndererek uzaktan ikinci görüş ile başlayabilir. Ulaşım, konaklama ve ödeme gibi pratik konular için şehir dışından gelen hastalar sayfamıza da göz atabilirsiniz.