Proton Tedavisi mi, Radyoaktif Plak mı? Göz Tümörlerinde CyberKnife ve Gamma Knife'ın Yeri

Bir göz melanomu radyasyon gerektirdiğinde akla gelen ilk sorulardan biri genellikle "proton tedavisi mi, radyoaktif plak tedavisi mi?" sorusudur; giderek daha sık olarak da CyberKnife ve Gamma Knife gibi stereotaktik tekniklerin bu seçenekler arasında nerede durduğu sorulmaktadır. Üç yöntemin de amacı, tümörün büyümesini durduracak kadar yüksek bir dozu verirken gözü ve görmeyi olabildiğince korumaktır. Radyasyonun tümöre nasıl ulaştığı, kaç seans gerektiği, hangi yan etkilerin daha olası olduğu ve nerelerde uygulanabildiği bakımından ise birbirlerinden ayrılırlar.

Radyoaktif bir diskin birkaç günlüğüne göze dikildiği radyoaktif plak tedavisinin ayrı bir sayfası vardır. Bu sayfada dışarıdan ışın veren alternatifler ve uzmanların seçenekler arasında nasıl karar verdiği anlatılmaktadır.

Göz melanomunda radyasyon neden ana tedavidir?

Radyasyon, hastaların çoğunun gözünü korumasını sağlar. Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS) çalışmasında, orta büyüklükteki melanomlarda iyot-125 ile yapılan plak tedavisinden sonraki sağkalım, gözün alınmasından sonrakiyle aynı bulundu ve uygulamalar buna göre değişti. ABD kanser kayıt verilerinde tek başına radyasyonun tedaviler içindeki payı 1975–77'de %1'den 2017–20'de %58'e yükselirken, tek başına cerrahinin payı %93'ten %21'e düştü; 5 yıllık göreceli sağkalım ise bu on yıllar boyunca yaklaşık %83 düzeyinde, esasen değişmeden kaldı.

Her tür göz radyoterapisi bir ekip işidir: oküler onkolog tümörü tanımlar ve ölçer, radyasyon onkoloğu dozu reçete eder, medikal fizik uzmanı da dozun nasıl verileceğini planlar.

Göz melanomunda proton ışın tedavisi nedir?

Protonlar, enerjilerinin çoğunu Bragg piki adı verilen belirli bir derinlikte bırakıp duran yüklü parçacıklardır. Bu nedenle doz tümöre çok yakın biçimde şekillendirilebilir ve tümörün ötesinde keskin biçimde düşer.

• Nasıl yapılır? Kısa bir ameliyatla, tedavi sırasında tümörün konumunun kontrol edilebilmesi için tümörün çevresine, gözün dış duvarına küçük tantal işaretleyici klipsler dikilir. Radyasyon daha sonra genellikle 4–5 seansta (fraksiyon) verilir.
• Kimlere uygundur? Büyük tümörler, optik sinire veya makulaya (keskin görmenin merkezi) yakın tümörler ve şekli ya da konumu nedeniyle plağa uygun olmayan tümörler.
• Sonuçlar. ABD Ulusal Kanser Enstitüsü (NCI), uzun dönemli tümör kontrolünü 15 yılda yaklaşık %95 olarak özetlemektedir; gözlerin yaklaşık %16'sı sonunda alınmaktadır. Büyük tümörlerden oluşan bir seride 5 yıllık lokal kontrol %94 idi; diğer serilerde 10 yıllık kontrol %87,5 ile %92,1, 10 yıllık göz koruma oranı ise %70 ile %87 arasında değişti. Büyük tümörlerde işe yarar görme çoğu zaman kaybedilir: böyle bir seride hastaların yalnızca %8,7'si 10 yıl sonunda 20/200 (ondalık 0,1) veya daha iyi görmeyi korudu.
• Yan etkiler. Plağın etkilerine benzer: radyasyon retinopatisi, optik nöropati ve katarakt. Ancak neovasküler glokom (anormal damarların göz içi basıncını yükseltmesi) daha sık bildirilmiştir: incelenen serilerde hastaların %23–38'inde, plaktan sonra ise en fazla yaklaşık %17 oranında. Işın gözün ön kısmından geçtiğinde kirpik dökülmesi, göz kuruluğu, göz kapakları ve gözyaşı bezi üzerinde etkiler görülebilir.
• Erişilebilirlik. Dünyada göz tümörlerini protonla tedavi eden yalnızca birkaç düzine merkez vardır; bu nedenle tedavi çoğu zaman yolculuk gerektirir.

Göz tümörlerinde stereotaktik radyocerrahi nedir?

Stereotaktik teknikler çok sayıda ince ışını farklı yönlerden tümöre yöneltir. Her ışın tek başına küçük bir doz taşır; ışınların kesiştiği noktada ise doz yüksektir. Radyasyonun verilmesi için göz duvarında ameliyat gerekmez.

• Gamma Knife radyocerrahisi tümörü genellikle tek seansta tedavi eder.
• CyberKnife, robotik bir kol üzerindeki kompakt bir lineer hızlandırıcıdır ve dozu genellikle birkaç seansa böler (fraksiyone stereotaktik radyoterapi).
• LINAC tabanlı stereotaktik radyoterapi, standart bir radyoterapi lineer hızlandırıcısını stereotaktik hassasiyetle kullanır ve genellikle birkaç seans sürer.

28 Gamma Knife çalışmasını kapsayan 2020 tarihli bir meta-analizde lokal tümör kontrolü %95,6, tümör gerilemesi %81,8 ve sonradan gözün alınması %5,4 olarak bildirildi; komplikasyonlar %31,8 oranında görüldü, görme ise yalnızca %26,7 oranında aynı kaldı veya düzeldi. Uvea melanomunda CyberKnife tedavisine ilişkin 2025 tarihli bir meta-analiz (10 çalışma, 2.370 hasta), 3 yılda %89 lokal kontrol ile 3 yılda %84 ve 5 yılda %79 göz koruma oranı buldu; radyasyon retinopatisi yaklaşık %20, sekonder glokom %19 ve retina dekolmanı %22 oranında görüldü.

Bu rakamlar, tümör boyutları ve takip süreleri farklı olan tek merkezli serilerin birleştirilmesiyle elde edilmiştir. Stereotaktik tedaviden sonra retinada ve optik sinirde radyasyon hasarı sık görülür ve görme çoğu zaman azalır.

Proton tedavisi, radyoaktif plak ve stereotaktik radyoterapi nasıl karşılaştırılır?

Çalışmalar arası karşılaştırmalar kusursuz değildir; çünkü hastalar tümör boyutu ve konumu bakımından farklıdır, takip süreleri ve tanımlar da değişir. Doğrudan bir karşılaştırma olan ve 2010–2020 yıllarında tedavi edilen 310 hastayı kapsayan Dublin serisinde rutenyum-106 plak (%96,0), iyot-125 plak (%95,8) ve proton (%95,2) ile benzer tümör kontrolü ve benzer göz koruma oranları (%96,0, %94,4 ve %95,2) bulundu. Son muayenede işlevsel görme oranları %50,9, %27,8 ve %39,7 idi; ancak gruplardaki tümörlerin boyutları farklı olduğundan bu görme rakamları doğrudan karşılaştırılamaz.

Tümörüm için hangi radyoterapi seçeneği uygun?

Uzmanlar birkaç etkeni birlikte değerlendirir:

• Boyut. Kalınlık ve taban çapı ultrason ve fotoğraflarla ölçülür; plaklar kalınlığı yaklaşık 12 mm'ye kadar olan tümörlerde kullanılır, çok büyük tümörlerde ise proton tedavisi veya gözün alınması gerekebilir.
• Konum. Optik sinire dokunan tümörleri plakla kontrol altına almak daha zordur (Hollanda'dan bildirilen 719 hastalık bir seride rutenyum-106 sonrası lokal başarısızlık bu jukstapapiller tümörlerde %20, diğerlerinde %6'ydı) ve bu tümörlerde çoğu zaman proton tercih edilir.
• Yayılım. Siliyer cismin tutulması veya tümörün göz duvarını aşarak büyümesi evreyi, dolayısıyla planı değiştirebilir.
• Sağlık durumunuz ve tercihleriniz. Stereotaktik tedavi göz duvarında ameliyat gerektirmez; bu, bazı hastalar için önemlidir.
• Erişim. Proton merkezleri az olduğundan yolculuk, maliyet ve evden uzakta geçirilecek süre haklı olarak göz önünde bulundurulur.

Uzun vadeli sağkalım göz tedavisinden çok, esas olarak tümörün boyutuna ve genetik profiline bağlıdır: COMS çalışması plak ile gözün alınması arasında bile sağkalım farkı bulmamıştır. Bu nedenle radyasyon yöntemleri arasındaki seçim, esas olarak tümörü kontrol altına alma, gözü koruma ve görmeyi sürdürme olasılığına göre yapılır. Başlangıç noktası doğru ölçümlerdir (bkz. göz tümörleri nasıl teşhis edilir); uzun vadeli seyir ise uvea melanomu prognozu sayfasında ele alınmaktadır.

Radyoterapiden sonra fotodinamik tedavi eklenebilir mi?

Radyoterapiden sonra bazı tümörler retina altına sıvı sızdırmayı sürdürür ve bu durum görmeyi bulanıklaştırabilir. Anormal kan damarlarını radyasyon kullanmadan, ışıkla etkinleşen bir ilaçla kapatan fotodinamik tedavi (FDT), bu durumda ek ("adjuvan") tedavi olarak incelenmiştir; nasıl etki ettiği fotodinamik tedavi sayfasında anlatılmaktadır.

Çalışma küçük olduğu için hangi hastaların en çok yarar gördüğünü gösteremez. Ancak stereotaktik radyoterapi ile ışığa dayalı tedavinin gözün arka kısmındaki seçilmiş tümörlerde nasıl birleştirilebileceğini ve bir tümör küçülse bile uzun süreli izlemin neden vazgeçilmez olduğunu göstermektedir.

Radyoterapiden sonra neler olur?

Hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın takip benzerdir: tümörün kontrol altında olduğunu doğrulamak ve radyasyon etkilerini erken saptamak için düzenli aralıklarla fotoğraf, ultrason ve optik koherens tomografi (OCT); bunlara ek olarak tümörün risk grubuna göre vücut taramaları. Radyasyon makülopatisi çoğu zaman anti-VEGF veya steroid iğneleriyle tedavi edilebilir; seçenekler radyoaktif plak tedavisinin yan etkileri bölümünde anlatılmaktadır.

Antalya'da radyoterapi seçenekleri

Prof. Dr. Türkoğlu gözü muayene eder, tümörü ölçer ve tümörün boyutu ve konumu için hangi radyasyon seçeneklerinin gerçekçi olduğunu, görme üzerindeki olası etkileriyle birlikte açıklar. Proton tedavisi ve stereotaktik radyoterapi özel donanım gerektirdiğinden radyasyon onkolojisi ve medikal fizik ekipleriyle birlikte planlanır ve uygulanır; Prof. Dr. Türkoğlu tedaviyi sizinle ve bu ekiplerle birlikte planlar ve sonrasında gözü izler. Göz tümörlerini protonla tedavi eden merkez sayısı az olduğundan bu, tedavinin başka bir şehirde veya ülkede, öncesinde ve sonrasında yapılan göz muayeneleriyle birlikte yürütülmesi anlamına gelebilir. Antalya dışında veya yurt dışında yaşayan hastalar ilk adım olarak uzaktan ikinci görüş alabilir.