Протонна терапія чи брахітерапія: яке місце CyberKnife і Gamma Knife

Коли меланома ока потребує опромінення, одне з перших запитань зазвичай звучить так: протонна терапія чи брахітерапія? А дедалі частіше — ще й яке місце стереотаксичних методів, як-от CyberKnife («Кібер-ніж») і Gamma Knife («Гамма-ніж»). Усі три підходи мають на меті підвести до пухлини дозу, достатню, щоб зупинити її ріст, і водночас якомога більше зберегти око та зір. Вони відрізняються тим, як випромінювання досягає пухлини, скільки потрібно сеансів, які побічні ефекти найімовірніші та де ці методи доступні.

Брахітерапії, за якої радіоактивний аплікатор пришивають до ока на кілька днів, присвячено окрему сторінку. Тут ідеться про альтернативи з дистанційним опроміненням і про те, як фахівці обирають між методами.

Чому опромінення — основний метод лікування меланоми ока?

Опромінення дає змогу більшості пацієнтів зберегти око. У дослідженні COMS (Collaborative Ocular Melanoma Study) виживаність після брахітерапії з йодом-125 при меланомах середнього розміру виявилася такою самою, як після видалення ока, і клінічна практика відповідно змінилася. За даними американського онкологічного реєстру, частка лікування лише опроміненням зросла з 1% у 1975–77 роках до 58% у 2017–20 роках, а частка лише хірургічного лікування знизилася з 93% до 21%; водночас 5-річна відносна виживаність — близько 83% — за ці десятиліття практично не змінилася.

Будь-який вид опромінення ока — командна робота: офтальмоонколог визначає та вимірює пухлину, радіаційний онколог призначає дозу, а медичний фізик планує, як її підвести.

Що таке протонна терапія меланоми ока?

Протони — заряджені частинки, які віддають більшу частину своєї енергії на певній глибині (так званий пік Брегга), а потім зупиняються. Тому дозу можна точно підігнати під форму пухлини з різким спадом за її межами.

• Як проводять. Під час короткої операції до зовнішньої стінки ока навколо пухлини пришивають невеликі танталові мітки (кліпси), щоб під час лікування можна було контролювати її положення. Потім опромінення зазвичай проводять за 4–5 сеансів (фракцій).
• Кому підходить. Великі пухлини, пухлини поблизу зорового нерва чи макули (центру чіткого зору), а також пухлини, форма або розташування яких не дають змоги застосувати брахітерапію.
• Результати. За узагальненими даними Національного інституту раку США (NCI), довгостроковий контроль пухлини становить близько 95% через 15 років, при цьому приблизно 16% очей зрештою видаляють. В одній серії великих пухлин 5-річний локальний контроль становив 94%; в інших серіях 10-річний контроль коливався від 87,5% до 92,1%, а 10-річне збереження ока — від 70% до 87%. При великих пухлинах корисний зір часто втрачається: в одній такій серії лише 8,7% пацієнтів зберегли гостроту зору 20/200 (0,1) або вищу через 10 років.
• Побічні ефекти. Вони подібні до наслідків брахітерапії — променева ретинопатія, оптична нейропатія та катаракта, — але неоваскулярну глаукому (ріст аномальних судин, що підвищують внутрішньоочний тиск) описують частіше: у 23–38% пацієнтів проаналізованих серій, тоді як після брахітерапії — приблизно до 17%. Якщо пучок проходить через передні відділи ока, можливі випадіння вій, сухість ока та вплив на повіки й слізну залозу.
• Доступність. Протонну терапію пухлин ока проводять лише кілька десятків центрів у світі, тому лікування часто потребує поїздки.

Що таке стереотаксична радіохірургія пухлин ока?

Стереотаксичні методи спрямовують на пухлину безліч вузьких пучків із різних боків. Кожен пучок окремо несе невелику дозу; там, де вони сходяться, доза висока. Операція на стінці ока для підведення опромінення не потрібна.

• Радіохірургію на Gamma Knife зазвичай проводять за один сеанс.
• CyberKnife — компактний лінійний прискорювач на роботизованій руці — зазвичай ділить дозу на кілька сеансів (фракціонована стереотаксична радіотерапія).
• Стереотаксична радіотерапія на лінійному прискорювачі (LINAC) використовує стандартний радіотерапевтичний прискорювач зі стереотаксичною точністю, зазвичай за кілька сеансів.

Метааналіз 28 досліджень Gamma Knife, опублікований у 2020 році, показав локальний контроль пухлини в 95,6% випадків, регрес пухлини — у 81,8% і подальше видалення ока — у 5,4%; ускладнення виникли в 31,8% випадків, а зір залишився стабільним або покращився лише в 26,7%. Метааналіз 2025 року щодо лікування увеальної меланоми на CyberKnife (10 досліджень, 2 370 пацієнтів) виявив 3-річний локальний контроль 89% і збереження ока в 84% випадків через 3 роки та в 79% через 5 років; променева ретинопатія розвинулася приблизно в 20% пацієнтів, вторинна глаукома — у 19%, відшарування сітківки — у 22%.

Ці цифри об'єднують дані окремих центрів із різними розмірами пухлин і термінами спостереження. Променеве ушкодження сітківки та зорового нерва після стереотаксичного лікування трапляється часто, і зір нерідко знижується.

Протонна терапія, брахітерапія чи стереотаксична радіотерапія: порівняння

Порівнювати різні дослідження між собою можна лише із застереженнями: пацієнти відрізняються за розміром і розташуванням пухлини, а терміни спостереження та визначення неоднакові. Одне пряме порівняння — дублінська серія з 310 пацієнтів, пролікованих у 2010–2020 роках, — показало подібний контроль пухлини при брахітерапії рутенієм-106 (96,0%), брахітерапії йодом-125 (95,8%) і протонній терапії (95,2%) та подібне збереження ока (96,0%, 94,4% і 95,2%). Функціональний зір на останньому візиті мали 50,9%, 27,8% і 39,7% пацієнтів відповідно, але розміри пухлин у групах різнилися, тому ці показники зору не можна порівнювати безпосередньо.

Який метод опромінення підходить для моєї пухлини?

Фахівці оцінюють кілька чинників у сукупності:

• Розмір. Товщину та діаметр основи вимірюють за допомогою УЗД і фотографій; брахітерапію застосовують при пухлинах товщиною приблизно до 12 мм, а при дуже великих пухлинах може знадобитися протонна терапія або видалення ока.
• Розташування. Пухлини, що прилягають до зорового нерва, важче контролювати аплікатором: у нідерландській серії з 719 пацієнтів після брахітерапії рутенієм-106 місцевий контроль не вдався в 20% випадків при таких юкстапапілярних пухлинах проти 6% при інших, — і для них часто віддають перевагу протонній терапії.
• Поширення. Ураження війкового тіла або проростання крізь стінку ока змінює стадію й може змінити план лікування.
• Ваше здоров'я та побажання. Стереотаксичне лікування не потребує операції на стінці ока, і для деяких пацієнтів це важливо.
• Доступність. Протонних центрів небагато, тому поїздка, вартість і час далеко від дому — цілком обґрунтовані міркування.

Довгострокова виживаність залежить насамперед від розміру пухлини та її генетичного профілю, а не від способу лікування ока: дослідження COMS не виявило різниці у виживаності навіть між брахітерапією та видаленням ока. Тому між методами опромінення обирають передусім з огляду на шанси контролювати пухлину, зберегти око та зір. Відправна точка — точні вимірювання (див. сторінку про те, як діагностують пухлини ока), а прогноз обговорюється на сторінці прогноз при увеальній меланомі.

Чи можна додати фотодинамічну терапію після опромінення?

Після променевої терапії деякі пухлини продовжують виділяти рідину під сітківку, через що зір може ставати нечітким. Фотодинамічну терапію (ФДТ) — метод, за якого активований світлом препарат закриває аномальні кровоносні судини без опромінення, — вивчали як додаткове («ад'ювантне») лікування в такій ситуації; як вона діє, пояснено на сторінці фотодинамічна терапія.

Дослідження невелике, тому воно не може показати, яким пацієнтам такий підхід допомагає найбільше. Але воно ілюструє, як стереотаксичну радіотерапію та лікування світлом можна поєднувати при окремих пухлинах заднього відділу ока, — і чому тривале спостереження необхідне, навіть коли пухлина зменшується.

Що відбувається після опромінення?

Хоч би який метод застосовували, спостереження подібне: фотографії, УЗД і ОКТ через регулярні проміжки часу, щоб підтвердити контроль пухлини й рано виявити променеві зміни, а також обстеження організму залежно від групи ризику пухлини. Променеву макулопатію часто вдається лікувати ін'єкціями анти-VEGF препаратів або стероїдів; варіанти описано в розділі про побічні ефекти брахітерапії.

Вибір методу опромінення з проф. Тюркоглу в Анталії

Проф. Тюркоглу оглядає око, вимірює пухлину й пояснює, які варіанти опромінення реальні при її розмірі та розташуванні, зокрема як вони можуть вплинути на зір. Протонна терапія та стереотаксична радіотерапія потребують спеціалізованого обладнання, тому їх планують і проводять разом із командами радіаційних онкологів і медичних фізиків; проф. Тюркоглу планує лікування разом із вами та цими фахівцями й спостерігає за оком після нього. Оскільки протонну терапію пухлин ока проводять небагато центрів, лікування може відбуватися в іншому місті чи іншій країні — з оглядами ока до і після нього. Пацієнти з-за кордону можуть почати з дистанційної другої думки.