Лікування увеальної меланоми: меланома хоріоїдеї та війкового тіла

Почути, що темна пляма всередині ока — це меланома, страшно; багато хто взагалі не знав, що в оці може розвинутися такий рак. Увеальна меланома трапляється рідко, поводиться інакше, ніж меланома шкіри, і сьогодні більшість пацієнтів зберігають око. Сучасне лікування увеальної меланоми насамперед спрямоване на те, щоб узяти пухлину під контроль і захистити ваше здоров'я, а вже потім — зберегти око і якомога більше зору.

На цій сторінці пояснено, як діагностують, визначають стадію та лікують увеальну меланому і що передбачає подальше спостереження. Докладніше про прогноз і виживаність та про контроль печінки й лікування метастазів — на окремих сторінках.

Що таке увеальна меланома?

Увеа, або судинна оболонка ока, — пігментований середній шар стінки ока. Вона складається з трьох відділів: райдужки (кольорового кільця навколо зіниці), війкового (циліарного) тіла (кільця тканини за райдужкою, яке забезпечує фокусування кришталика і виробляє внутрішньоочну рідину) та хоріоїдеї (власне судинної оболонки — шару кровоносних судин під сітківкою). Усі три відділи містять пігментні клітини — меланоцити. Увеальна меланома, яку також називають меланомою ока, розвивається, коли частина цих клітин починає безконтрольно ділитися. Приблизно 90% таких пухлин виникають у хоріоїдеї, 6–7% — у війковому тілі та 2–5% — у райдужці.

Попри спільну назву, увеальна меланома і меланома шкіри — різні захворювання. Увеальну меланому спричиняють інші генетичні зміни, найчастіше в генах GNAQ або GNA11, а оскільки всередині ока немає лімфатичних судин, вона поширюється кровотоком — переважно в печінку.

• Меланома хоріоїдеї, найпоширеніша форма, росте під сітківкою у вигляді куполоподібного вузла, який може набути грибоподібної форми, прорвавши тонку мембрану під сітківкою. Малі пухлини бувають дуже схожими на доброякісний невус хоріоїдеї.
• Меланома війкового тіла прихована за райдужкою і на момент виявлення нерідко буває більшою. На неї можуть указувати розширені «сторожові» судини на білку ока, катаракта, що з'явилася нещодавно, чи зміна фокусування (рефракції), а також підвищений внутрішньоочний тиск. Ураження війкового тіла пов'язане з вищим ризиком метастазування.
• Меланома райдужки — найрідкісніший тип і найменш схильний до метастазування; їй присвячено окрему сторінку про меланому райдужки.

Хто хворіє на увеальну меланому і наскільки вона поширена?

Увеальна меланома — рідкісне захворювання. За даними онкологічних реєстрів США за 1975–2020 роки, щороку її діагностували приблизно в 5,6 людини на 1 млн (6,3 на 1 млн серед чоловіків і 5,0 на 1 млн серед жінок). Медіана віку на момент встановлення діагнозу становила 63 роки; ризик зростає з віком, хоча захворіти можуть і молоді дорослі, а в рідкісних випадках — діти. У людей європейського походження хвороба трапляється значно частіше: на темношкірих пацієнтів припадало лише 0,6% випадків у США.

Визнані фактори ризику — світла шкіра, світлі очі й схильність радше обгоряти, ніж засмагати; окулярний меланоцитоз (надлишкова пігментація ока і навколишніх тканин, наявна від народження); деякі невуси (родимки) в оці чи на шкірі, а також, нечасто, спадкова зміна гена BAP1. Докази зв'язку сонячного світла з меланомою заднього відділу ока слабкі й суперечливі, і в більшості людей конкретної причини не знаходять.

Які симптоми увеальної меланоми?

Приблизно в 30% пацієнтів симптомів немає, і пухлину виявляють під час планового огляду очного дна з розширеною зіницею. Якщо симптоми з'являються, вони залежать від розміру і розташування пухлини. Найчастіше це нечіткість або зниження зору (приблизно 38% пацієнтів), спалахи світла (9%), «мушки» перед очима (7%) і тінь чи випадіння бокового зору (6%). Пухлина в передньому відділі ока натомість може проявитися помітною плямою, деформацією зіниці або підвищенням внутрішньоочного тиску.

Як діагностують увеальну меланому?

Зазвичай увеальну меланому діагностують за характерною картиною та сукупністю методів візуалізації, без біопсії:

• Широкопольне кольорове фотографування фіксує розмір, колір і межі пухлини та слугує точкою відліку для виявлення росту.
• УЗД (А- і В-сканування) вимірює товщину й діаметр основи, показує характерну для меланоми «порожнисту» внутрішню структуру і дає змогу виявити проростання крізь стінку ока.
• Оптична когерентна томографія (ОКТ) показує рідину під сітківкою, яка є приблизно в 92% малих меланом.
• Аутофлуоресценція очного дна виявляє помаранчевий пігмент — ознаку, пов'язану з ростом.
• Флуоресцеїнова ангіографія та ангіографія з індоціаніном зеленим показують власні судини пухлини й допомагають відрізнити меланому від схожих утворень, наприклад від гемангіоми хоріоїдеї.
• Ультразвукова біомікроскопія (УБМ) або ОКТ переднього відрізка ока дають змогу отримати зображення пухлин райдужки та війкового тіла.

Імітувати меланому можуть невус, вроджена гіпертрофія пігментного епітелію сітківки (англ. CHRPE), крововилив під сітківку, гемангіома, метастаз іншого раку і запалення стінки ока. Відрізнити їх одне від одного — ключове завдання офтальмоонкологічного обстеження; кожен метод описано на нашій сторінці про те, як діагностують пухлини ока.

Оскільки увеальна меланома поширюється з кров'ю, первинне обстеження передбачає й візуалізацію печінки — перевагу надають МРТ, хоча можна використовувати УЗД або КТ, — а іноді й обстеження грудної клітки. Обнадійливо те, що на момент встановлення діагнозу метастази вдається виявити лише приблизно у 2–3% пацієнтів.

Біопсія для встановлення діагнозу зазвичай не потрібна. Тонкоголкову біопсію розглядають, якщо діагноз непевний або потрібно отримати клітини для генетичних тестів, які оцінюють ризик метастазування; часто її виконують під час підшивання офтальмоаплікатора. Докладніше — на сторінці про біопсію та генетичне дослідження.

Як визначають стадію увеальної меланоми?

Стадія описує розмір і поширеність пухлини. Для меланоми хоріоїдеї та війкового тіла паралельно застосовують дві системи. Розмірні категорії COMS, запропоновані в дослідженні Collaborative Ocular Melanoma Study, групують пухлини за висотою (товщиною) і найбільшим діаметром основи:

Саме ці порогові значення сьогодні використовують найчастіше; у давніших публікаціях і в настановах NCCN 2026 року межі дещо відрізняються. Система AJCC (TNM) відносить пухлину до однієї з чотирьох категорій розміру (T1–T4) за товщиною та діаметром основи, уточнює категорію в разі ураження війкового тіла або проростання крізь стінку ока і поєднує її з даними про лімфатичні вузли (N) та віддалені метастази (M), щоб визначити стадію від I до IV, — див. сторінку про стадії раку ока.

Розмір тісно пов'язаний із ризиком метастазування. В опублікованих серіях 5-річний ризик метастазів становив приблизно 6% для пухлин завтовшки до 3 мм, 14% — для пухлин завтовшки 3,1–8 мм і 35% — для пухлин, товщих за 8 мм.

Які є методи лікування увеальної меланоми?

Єдиного методу, який підходив би для будь-якої пухлини, немає. Вибір залежить від розміру і розташування пухлини — особливо від відстані до фовеа (центру чіткого зору) та зорового нерва, — від зору обох очей, загального стану здоров'я і ваших пріоритетів. Практика помітно змістилася в бік лікування зі збереженням ока: за даними реєстрів США, лише опромінення отримували 1% пацієнтів у 1975–1977 роках і 58% — у 2017–2020 роках, тоді як частка суто хірургічного лікування знизилася з 93% до 21%.

Спостереження та лазерне лікування

За пограничними утвореннями без задокументованого росту можна пильно стежити. У дослідженні COMS, де за малими пухлинами спостерігали без лікування, 21% із них виросли протягом 2 років і 31% — протягом 5 років; підтверджений ріст зазвичай є сигналом до лікування. Транспупілярна термотерапія (ТТТ) нагріває пухлину інфрачервоним лазером. Приблизно 92% малих пухлин регресують, але приблизно кожна третя рецидивує, якщо ТТТ застосовують як єдиний метод, тому тепер її переважно поєднують із брахітерапією. Фотодинамічна терапія (ФДТ) використовує препарат, який вводять у вену (вертепорфін): лазер низької енергії активує його всередині пухлини, і судини пухлини закриваються без опромінення. Через ризик повторного росту ФДТ як самостійний метод застосовують лише для ретельно відібраних пухлин і під пильним наглядом — див. сторінку про фотодинамічну терапію та опис досліджень професорки Еліф Бетюль Тюркоглу (Prof. Dr. Elif Betül Türkoğlu) нижче.

Брахітерапія

Невеликий вигнутий диск із радіоактивними джерелами — зазвичай йодом-125 або рутенієм-106 — підшивають до зовнішньої стінки ока над пухлиною, залишають на кілька днів і знімають під час другої короткої операції. Лікування планують і проводять разом із радіаційними онкологами та медичними фізиками. У дублінській серії, опублікованій 2026 року (310 пацієнтів, пролікованих у 2010–2020 роках, за якими спостерігали в середньому понад шість років), локальний контроль пухлини становив приблизно 96% для аплікаторів обох типів і 95% після протонної терапії, а око вдалося зберегти в 94–96% випадків. Докладніше — на сторінці про брахітерапію.

Протонна та стереотаксична радіотерапія

Протони віддають основну частину енергії на заданій глибині й далі не проходять, тому дозу можна точно «припасувати» до великих пухлин або пухлин поруч із зоровим нервом. У серіях із тривалим спостереженням локальний контроль становить приблизно 95% через 15 років, хоча приблизно 16% очей зрештою довелося видалити; лікувати пухлини ока протонами можуть лише кілька десятків центрів у світі. Системи Gamma Knife, CyberKnife і лінійні прискорювачі фокусують багато пучків на пухлині без операції на оці, однак променеве ушкодження сітківки та зорового нерва трапляється часто. Обидва підходи порівняно на сторінці про методи променевої терапії.

Хірургія: локальна резекція або енуклеація

Окремі пухлини війкового тіла та переднього відділу хоріоїдеї можна видалити крізь стінку ока, зберігши саме око (транссклеральна резекція); це складні операції, які виконують порівняно небагато центрів. Видалення ока (енуклеацію) рекомендують у разі дуже великих пухлин, проростання в зоровий нерв, болісного сліпого ока, повторного росту після опромінення або якщо пацієнт сам віддає перевагу такому варіанту. Під час операції встановлюють орбітальний імплант, а після загоєння тканин очної ямки виготовляють індивідуальний очний протез; видалене око дає змогу провести повне гістологічне та генетичне дослідження. Докладніше — на сторінці про енуклеацію та очний протез.

Які побічні ефекти має опромінення?

Опромінення ефективно контролює пухлину, але може зачепити й сусідні здорові тканини. Більшість наслідків розвиваються поступово — як правило, у період від шести місяців до трьох років після лікування — і ймовірніші в разі товстіших пухлин, пухлин поблизу фовеа чи зорового нерва, а також у людей із цукровим діабетом або підвищеним артеріальним тиском. Частота ускладнень залежить від методу і пухлини:

• променева ретинопатія та макулопатія (ушкодження дрібних судин сітківки з набряком і зниженням центрального зору) — понад 75% очей після брахітерапії в деяких серіях;
• катаракта — приблизно 39% протягом 5 років в одній із серій;
• ураження зорового нерва — приблизно 8%; крововилив у склисте тіло — приблизно 7%;
• неоваскулярна глаукома — болісне підвищення тиску через аномальні судини, найчастіша причина видалення ока після опромінення; після протонної терапії трапляється частіше;
• стоншення стінки ока (некроз склери) — приблизно 1%.

Ін'єкції препаратів анти-VEGF або стероїдів і лазерне лікування допомагають обмежити ушкодження сітківки, а катаракту можна видалити, коли пухлина під контролем (складна хірургія катаракти). Зір залежить переважно від розміру і розташування пухлини: у дублінській серії приблизно половина очей після аплікаторів із рутенієм зберегла на останньому огляді гостроту зору 20/200 (0,1) або вищу — проти 28% після аплікаторів із йодом і 40% після протонної терапії; ця різниця значною мірою відображає різні розміри пухлин, які лікували кожним методом.

Які результати лікування?

Значна частина того, що відомо про результати лікування, отримана в дослідженні COMS (Collaborative Ocular Melanoma Study):

В аналізі даних реєстрів США за 1975–2020 роки 5-річна відносна виживаність становила приблизно 83% і не змінилася за чотири десятиліття, хоча лікування змістилося від видалення ока до опромінення, — обнадійлива ознака того, що органозберігальне лікування не знизило виживаність. Серед пухлин усіх розмірів метастази протягом 5 років розвиваються приблизно в 25% пацієнтів, а протягом 10 років — у 34%, причому ризик тісно пов'язаний із розміром і генетикою пухлини. Ці цифри описують групи людей, а не окремих осіб.

Що передбачає подальше спостереження?

Спостереження складається з двох частин. Огляди ока — часті в перші роки і рідші згодом — дають змогу переконатися, що пухлина зменшується або стабільна, і вчасно помітити побічні ефекти опромінення. Контроль печінки потрібен, щоб якомога раніше виявити можливе поширення, поки доступно більше методів лікування. Настанови NCCN 2026 року (Національної всеосяжної онкологічної мережі США) визначають графік залежно від оціненого ризику:

Ризик оцінюють за розміром і розташуванням пухлини, а після біопсії — і за її генетичним профілем. Можна використовувати МРТ, КТ або УЗД органів черевної порожнини. Проф. Тюркоглу координує цей контроль з онкологами-хіміотерапевтами.

Що нового в дослідженнях увеальної меланоми?

Статус нових методів лікування швидко змінюється. Станом на вересень 2026 року:

• Bel-sar (belzupacap sarotalocan) — експериментальний препарат, що активується лазером, для лікування малих меланом хоріоїдеї та невизначених утворень. У його дослідженні III фази CoMpass у червні 2026 року завершили набір 108 пацієнтів; результати очікують у другій половині 2027 року. Доступний лише в межах клінічних досліджень.
• Неоад'ювантний даровасертиб — експериментальний препарат у таблетках, який приймають перед локальним лікуванням, щоб зменшити пухлину. У дослідженні II фази OptimUM-09 змогли зберегти око 24 з 42 пацієнтів (57%), яким радили його видалити і які завершили лікування; триває дослідження III фази (OptimUM-10). Доступний лише в межах клінічних досліджень.
• Тебентафусп (Kimmtrak) — схвалений FDA (США) у січні 2022 року для дорослих із метастатичною або неоперабельною увеальною меланомою, які є HLA-A*02:01-позитивними; цей тканинний тип визначають за аналізом крові.
• Даровасертиб + кризотиніб — для метастатичної хвороби в HLA-A*02:01-негативних пацієнтів. Після великого рандомізованого дослідження 2026 року розпочалося подання документів до FDA; станом на вересень 2026 року комбінацію не схвалено.

У дослідженнях також перевіряють, чи може медикаментозне лікування після терапії ока запобігти метастазуванню в пацієнтів високого ризику; ефективність такого підходу ще не доведена.

Лікування увеальної меланоми в Анталії (Туреччина)

Проф. Тюркоглу — професорка офтальмології та офтальмоонколог із понад 20-річним досвідом в офтальмології; її академічна кар'єра пов'язана з медичним факультетом Університету Акденіз. У своїй приватній клініці в Анталії вона вивчає ваші попередні обстеження, повторює ключові вимірювання за допомогою фотографій, УЗД та ОКТ і простими словами пояснює результати вам і вашим близьким. Потім вона разом із вами планує лікування. Якщо метод потребує спеціалізованого обладнання, його проводять разом із профільними фахівцями: променеву терапію (брахітерапію, протонну чи стереотаксичну) — з радіаційними онкологами та медичними фізиками, системне лікування — з онкологами-хіміотерапевтами. Офтальмоонкологічні операції, як-от біопсія чи енуклеація зі встановленням орбітального імпланта, — частина її практики.

Багато пацієнтів з-за кордону починають із дистанційної оцінки знімків. Якщо очний візит доцільний, тривалість перебування залежить від лікування: для обстеження часто достатньо одного візиту, тоді як променеве лікування триває кілька днів або довше і його заздалегідь планують разом із командою, що його проводить. Про поїздку та практичні питання — на сторінці для іноземних пацієнтів.