Брахітерапія пухлин ока: як проходить лікування, результати та відновлення

Брахітерапія — стандартний спосіб лікування більшості меланом усередині ока без видалення самого ока. Невеликий, злегка вигнутий диск — офтальмоаплікатор — несе на внутрішній поверхні радіоактивні джерела. Під час короткої операції його пришивають до зовнішньої стінки ока над пухлиною; там він залишається кілька днів, підводячи ретельно розраховану дозу, а потім його знімають під час другої короткої операції. «Брахі» грецькою означає «короткий»: джерело розташоване впритул до пухлини, тому доза швидко зменшується в навколишніх здорових тканинах.

На цій сторінці пояснено, кому підходить брахітерапія ока, як її проводять, яких результатів і побічних ефектів варто очікувати та як спланувати відновлення й поїздку.

Що таке брахітерапія і як вона діє?

Аплікатор — тонкий металевий диск у формі неглибокої чашечки, що повторює вигин очного яблука. Джерела розміщені на боці, зверненому до ока, а металева основа екранує тканини ззовні ока. Круглі аплікатори підходять для більшості пухлин; аплікатори з вирізом огинають зоровий нерв, а вигнуті моделі використовують біля війкового тіла — кільця тканини за райдужкою.

Дозу розраховують на верхівку пухлини (її найвищу точку), тому основа отримує більше. Сусідні структури — макула (центр чіткого зору) і зоровий нерв — теж можуть отримати значну дозу, і саме це значною мірою визначає віддалені наслідки для зору. Опромінення зупиняє поділ пухлинних клітин: пролікована меланома зазвичай повільно зменшується впродовж місяців, а пухлину, яка просто перестала рости, теж вважають контрольованою.

Які ізотопи використовують?

Допустима товщина пухлини в різних центрах відрізняється, а на вибір впливає і її розташування. У дублінській серії контроль пухлини був майже однаковим із рутенієм-106 (96,0%) і йодом-125 (95,8%).

Кому підходить брахітерапія?

• Увеальна меланома: більшість меланом хоріоїдеї та війкового тіла — малі пухлини, які ростуть або мають ознаки високого ризику, пухлини середнього розміру та окремі великі пухлини товщиною приблизно до 12 мм, — а також деякі меланоми райдужки. Про розміри та стадії йдеться на сторінці увеальна меланома, а про невеликі утворення, які зазвичай спершу спостерігають, — на сторінці невус хоріоїдеї.
• Ретинобластома: поодинока пухлина середнього розміру, часто в передніх відділах сітківки, або пухлина, що повернулася після хіміотерапії, — як частина ширшого плану, описаного на сторінці ретинобластома.
• Інші пухлини: поодинокий метастаз у хоріоїдею, більші периферичні гемангіобластоми сітківки та вазопроліферативні пухлини, а також гемангіома хоріоїдеї, якщо лікування світлом не підходить або не допомогло.

Брахітерапія, як правило, не підходить при дуже великих пухлинах, проростанні в зоровий нерв, поширеному ураженні війкового тіла чи райдужки, а також якщо око вже сліпе й болить; у таких випадках зазвичай виконують видалення ока. Пухлини, що прилягають до зорового нерва, важче контролювати аплікатором: у нідерландській серії з 719 пацієнтів місцевий контроль не вдався в 20% випадків при таких юкстапапілярних пухлинах проти 6% при інших, — і для них часто розглядають протонну терапію.

Як планують і проводять брахітерапію?

Брахітерапію планують і проводять разом із радіаційними онкологами та медичними фізиками. Типова послідовність:

1. Діагностика та вимірювання. Огляд, ширококутові фотографії, УЗД і оптична когерентна томографія (ОКТ) дають ключові вимірювання: товщину пухлини, діаметр основи та відстань до зорового нерва й макули. Візуалізація печінки дає змогу перевірити, чи немає метастазів; на момент встановлення діагнозу їх знаходять лише приблизно в 2–3% пацієнтів. Докладніше — на сторінці про те, як діагностують пухлини ока.
2. Фізичне планування. Офтальмоонколог, радіаційний онколог і медичний фізик обирають ізотоп та аплікатор. Фізик розраховує розподіл дози (дозиметрію) і час, упродовж якого аплікатор має залишатися на оці, щоб верхівка пухлини отримала призначену дозу.
3. Встановлення аплікатора. Під анестезією розтинають кон'юнктиву — тонку оболонку, що вкриває білок ока, — позначають краї пухлини на стінці ока й пришивають над ними аплікатор; іноді один з окорухових м'язів тимчасово зміщують. Під час тієї самої операції можна виконати тонкоголкову біопсію для генетичного аналізу.
4. Дні з аплікатором. Зазвичай кілька днів — найчастіше приблизно 3–7, залежно від розрахованої потужності дози. Око закрите пов'язкою, можливі відчуття піску та набряк; діють правила радіаційного захисту.
5. Зняття аплікатора. Друга коротка операція. Від цієї миті у вашому організмі не залишається радіоактивного матеріалу.
6. Спостереження. Фотографії, УЗД і ОКТ — спершу кожні кілька місяців, потім рідше, — щоб підтвердити відповідь пухлини і вчасно помітити променеві зміни; обстеження організму проводять залежно від групи ризику пухлини, як описано в розділі про спостереження після меланоми ока.

Яких результатів можна очікувати?

Виживаність. У дослідженні COMS (Collaborative Ocular Melanoma Study) 1 317 пацієнтів із меланомою хоріоїдеї середнього розміру випадковим чином розподілили на брахітерапію з йодом-125 або енуклеацію (видалення ока). Через 12 років смертність від будь-яких причин становила 43% після брахітерапії та 41% після енуклеації, а смертність від метастазів меланоми — 21% і 17% відповідно; різниця не була статистично значущою (повторний аналіз 2025 року зазначив, що дуже невеликих відмінностей виключити не можна). Довгострокова виживаність залежить насамперед від розміру пухлини та її генетичного профілю (див. сторінку прогноз).

Контроль пухлини і збереження ока. У дублінській серії (середня тривалість спостереження — 77 місяців) контроль пухлини становив близько 96%, а око вдалося зберегти в 94–96% випадків; у нідерландській серії 5-річний контроль становив 92%, збереження ока — 95%. Після брахітерапії малих меланом у Wills Eye Hospital рецидиви виникли в 7% пацієнтів до 5 років і в 11% до 10 років. За даними різних досліджень, приблизно 5–10% опромінених очей зрештою видаляють через рецидив або ускладнення.

Зір. У COMS до 3 років 49% пацієнтів утратили 6 і більше рядків за таблицею для перевірки зору. У нідерландській серії через 5 років у 47% не було функціонального порушення зору (гострота 0,5 — приблизно 20/40 — або вища), але в 75% пацієнтів із пухлинами поблизу центру зору вона знизилася нижче цього рівня.

Які побічні ефекти має брахітерапія?

У перші тижні око зазвичай червоне й набрякле, відчувається пісок, зір може бути нечітким; якщо зміщували окоруховий м'яз, можливе двоїння. Ці наслідки операції зазвичай минають у міру загоєння. Через місяці чи роки опромінення може вплинути на тканини поблизу пухлини. Частота ускладнень у публікаціях залежить від розміру та розташування пухлини, дози й від того, наскільки ретельно обстежують око:

Можливі також сухість і подразнення поверхні ока; випадіння вій і синдром сухого ока описані переважно після протонної терапії пухлин передніх відділів ока.

Променева ретинопатія зазвичай з'являється в період від 6 місяців до 3 років після лікування (описано терміни від 1 місяця до 15 років). Вона ймовірніша при пухлинах, товщих приблизно за 4 мм, при розташуванні пухлини поблизу макули чи зорового нерва, вищих дозах на ці структури, цукровому діабеті, високому артеріальному тиску, молодшому віці та хіміотерапії, яку проводять одночасно.

Як лікують променеві ускладнення?

ОКТ під час контрольних візитів може виявити набряк макули ще до того, як ви помітите будь-які зміни, тому лікування можна почати рано:

• Ін'єкції анти-VEGF препаратів (бевацизумаб, ранібізумаб або афліберцепт) блокують VEGF — сигнальну речовину, яку виділяє сітківка в умовах кисневого голодування і яка спричиняє просочування рідини та ріст аномальних судин. Їх вводять в око після знеболювальних крапель, зазвичай курсом із кількох ін'єкцій.
• Стероїди — ін'єкція тріамцинолону або імплант, що поступово вивільняє дексаметазон, — зменшують набряк макули.
• Лазерна коагуляція ділянок сітківки, що втратили кровопостачання, може спричинити регрес аномальних судин — за даними публікацій, приблизно в 64–66% пролікованих очей.
• Профілактика: у рандомізованому дослідженні 2009 року ін'єкція стероїду навколо ока під час встановлення аплікатора зменшувала набряк макули через 18 місяців. Деякі центри в перші роки регулярно вводять анти-VEGF препарати з профілактичною метою; за наявними даними, макулопатія тоді розвивається рідше, хоча рандомізованих порівнянь немає.
• Інші ускладнення: катаракту видаляють, коли пухлина під контролем (див. операція з видалення катаракти після лікування пухлини ока); неоваскулярну глаукому лікують ін'єкціями, лазером, краплями або хірургічно; променеву оптичну нейропатію лікувати складніше. Сліпе око, яке болить, можна видалити, щоб позбавити пацієнта болю.

Як минає відновлення після брахітерапії?

Після зняття аплікатора почервоніння та набряк, спричинені операцією, минають упродовж наступних тижнів. Зазвичай деякий час потрібно закапувати краплі й не терти око; лікар скаже, коли можна повернутися до роботи, спорту та плавання. Відповідь пухлини оцінюють упродовж місяців: під час кожного візиту фотографії та результати УЗД порівнюють із вихідними, і якщо пухлина зменшується або перестала рости, вона відповідає на лікування.

Радіаційна безпека для родини та відвідувачів

Поки аплікатор на оці, більша частина випромінювання поглинається всередині ока та металевою основою, але невелика частка досягає людей поруч — більше у випадку йоду-125, гамма-випромінювання якого поширюється далі, ніж бета-випромінювання рутенію-106. Залежно від ізотопу та національних правил ви можете перебувати в стаціонарі або вдома. Типові запобіжні заходи — триматися на відстані від вагітних і малих дітей та уникати тривалого близького контакту; служба радіаційної безпеки пояснить, що стосується саме вас. Після зняття аплікатора у вашому організмі не залишається нічого радіоактивного, і ви можете без обмежень обіймати дітей та онуків.

Чи можна літати після брахітерапії?

Поїздку додому планують після зняття аплікатора й огляду ока. Авіаційні рекомендації стосуються переважно газових бульбашок в оці, які розширюються на висоті: Управління цивільної авіації Великої Британії (UK CAA) радить зачекати приблизно 2 тижні після введення газу SF6 і 6 тижнів після газу C3F8, а після інших внутрішньоочних втручань — приблизно 1 тиждень. Під час брахітерапії операцію виконують на зовнішній стінці ока без газової бульбашки, тому літати зазвичай можна невдовзі після зняття аплікатора; якщо брали біопсію зсередини ока, можуть порадити інтервал в 1 тиждень. Подальше спостереження часто вдається розподілити: обстеження проходять ближче до дому, а знімки оцінюють дистанційно.

Які є альтернативи брахітерапії?

• Протонна терапія підходить для великих пухлин і пухлин поруч із зоровим нервом або макулою, але її проводять лише кілька десятків центрів у світі.
• Стереотаксична радіохірургія або радіотерапія (Gamma Knife, CyberKnife, LINAC) фокусує збіжні пучки випромінювання на пухлині без операції на стінці ока. Обидва методи порівнюються на сторінці про протонну та стереотаксичну радіотерапію.
• Лікування світлом і теплом — фотодинамічна терапія або транспупілярна термотерапія — при окремих малих пухлинах; термотерапію тепер застосовують переважно разом із брахітерапією, бо після самої лише термотерапії пухлини часто рецидивують.
• Локальне видалення (резекція) пухлини — при окремих пухлинах і лише в невеликій кількості центрів.
• Енуклеація з установленням орбітального імпланта й подальшим виготовленням індивідуального очного протеза.

Брахітерапія в Анталії: консультація та спостереження

Професорка Еліф Бетюль Тюркоглу (Prof. Dr. Elif Betül Türkoğlu) — офтальмоонколог і професорка офтальмології, яка працює в цій галузі понад 20 років. Вона оглядає око, вивчає знімки й результати вимірювань і пояснює, що найбільше підходить для вашої пухлини: брахітерапія, інший вид опромінення чи інший підхід. Оскільки для брахітерапії потрібні радіоактивні джерела та спеціалізоване обладнання, її планують і проводять разом із командами радіаційних онкологів і медичних фізиків, які відповідають за ізотоп, розрахунок дози та радіаційний захист. Після лікування проф. Тюркоглу спостерігає за оком, оцінюючи відповідь пухлини та променеві зміни.

Якщо ви живете за кордоном, дистанційна друга думка за вашими фотографіями, знімками УЗД і висновками обстежень допоможе ще до поїздки зрозуміти, чи може вам підійти брахітерапія. Від чого залежить вартість, пояснено на сторінці про вартість лікування раку ока в Туреччині.