Göz Tümörlerinde Radyoaktif Plak Tedavisi: Nasıl Yapılır, Sonuçlar ve İyileşme

Radyoaktif plak tedavisi, gözün içindeki melanomların çoğunu gözü almadan tedavi etmenin standart yoludur. Plak adı verilen küçük, hafifçe kavisli bir disk, iç yüzeyinde radyoaktif tohumlar taşır. Kısa bir ameliyatla tümörün üzerine, gözün dış duvarına dikilir; dikkatle hesaplanmış bir dozu verene kadar birkaç gün yerinde kalır ve ikinci bir kısa ameliyatla çıkarılır. "Brakiterapi" sözcüğündeki "brachy" Yunanca "kısa" anlamına gelir: kaynak tümörün hemen üzerinde durduğu için doz, çevredeki sağlıklı dokuda hızla azalır.

Bu sayfada göz plak brakiterapisinin kimlere uygun olduğu, nasıl uygulandığı, hangi sonuçların ve yan etkilerin beklenebileceği, iyileşme sürecinin ve yolculuğun nasıl planlandığı anlatılmaktadır.

Radyoaktif plak tedavisi nedir, nasıl etki eder?

Plak, gözün kavsini izleyecek şekilde sığ bir kap biçiminde yapılmış ince bir metal disktir. Tohumlar göze bakan yüzündedir; metal arka yüz ise gözün dışındaki dokuları radyasyondan korur. Yuvarlak plaklar çoğu tümöre uygundur; çentikli plaklar optik sinirin çevresine oturur, kavisli tasarımlar ise irisin arkasındaki doku halkası olan siliyer cismin yakınında kullanılır.

Doz, tümörün tepesine (apeks, en yüksek noktası) göre reçete edilir; bu nedenle tümörün tabanı daha yüksek doz alır. Makula (keskin görmenin merkezi) ve optik sinir gibi yakındaki yapılar da önemli miktarda doz alabilir; görme üzerindeki uzun vadeli etkiyi büyük ölçüde bu belirler. Radyasyon tümör hücrelerinin bölünmesini durdurur: tedavi edilen bir melanom genellikle aylar içinde yavaşça küçülür; yalnızca büyümesi duran bir tümör de kontrol altında kabul edilir.

Hangi izotoplar kullanılır?

Kalınlık sınırları merkezden merkeze değişir; tümörün konumu da seçimi etkiler. Dublin'den bildirilen bir seride tümör kontrolü rutenyum-106 (%96,0) ve iyot-125 (%95,8) ile neredeyse aynıydı.

Radyoaktif plak tedavisi kimlere uygulanır?

• Uvea melanomu: koroid ve siliyer cisim melanomlarının çoğu (büyüyen veya yüksek riskli özellikler taşıyan küçük tümörler, orta büyüklükteki tümörler ve kalınlığı yaklaşık 12 mm'ye kadar olan seçilmiş büyük tümörler) ve bazı iris melanomları. Boyutlandırma ve evreleme için uvea melanomu, genellikle önce izlenen küçük lezyonlar için koroid nevüsü sayfasına bakabilirsiniz.
• Retinoblastom: çoğu zaman retinanın ön kısmına yakın, tek, orta büyüklükte bir tümör veya kemoterapiden sonra geri gelen bir tümör; retinoblastom sayfasında anlatılan daha kapsamlı bir planın parçası olarak.
• Diğer tümörler: koroidde tek bir metastaz, daha büyük periferik retina hemanjioblastomları ve vazoproliferatif tümörler; ışığa dayalı tedavi uygun olmadığında veya işe yaramadığında koroid hemanjiomu.

Plak genellikle çok büyük tümörlerde, optik sinire ilerlemiş tümörlerde, siliyer cismin veya irisin yaygın tutulumunda ya da zaten görmeyen ve ağrılı bir gözde uygun değildir; bu durumlar genellikle gözün alınmasıyla (enükleasyon) tedavi edilir. Optik sinire dokunan tümörleri plakla kontrol altına almak daha zordur (Hollanda'dan bildirilen 719 hastalık bir seride lokal başarısızlık bu jukstapapiller tümörlerde %20, diğerlerinde %6'ydı) ve bu tümörler için çoğu zaman proton ışın tedavisi düşünülür.

Radyoaktif plak tedavisi nasıl planlanır ve uygulanır?

Radyoaktif plak tedavisi, radyasyon onkolojisi ve medikal fizik ekipleriyle birlikte planlanır ve uygulanır. Tipik bir süreç şöyledir:

1. Tanı ve ölçümler. Muayene, geniş açılı fotoğraflar, ultrason ve optik koherens tomografi (OCT) temel ölçümleri verir: tümör kalınlığı, taban çapı ve tümörün optik sinire ve makulaya uzaklığı. Karaciğer görüntülemesi yayılım olup olmadığını kontrol eder; tanı anında yayılım hastaların yalnızca yaklaşık %2–3'ünde bulunur. Bkz. göz tümörleri nasıl teşhis edilir.
2. Fizik planlaması. Oküler onkolog, radyasyon onkoloğu ve medikal fizik uzmanı izotopu ve plağı birlikte seçer. Fizik uzmanı doz dağılımını (dozimetri) ve reçete edilen dozun tümörün tepesine ulaşması için plağın gözde ne kadar kalması gerektiğini hesaplar.
3. Plağın yerleştirilmesi. Anestezi altında gözün beyazını örten zar açılır, tümörün kenarları göz duvarında işaretlenir ve plak bu işaretlerin üzerine dikilir; bazen bir göz kası geçici olarak yerinden ayrılır. Genetik test için ince iğne aspirasyon biyopsisi aynı ameliyatta alınabilir.
4. Plağın gözde kaldığı günler. Genellikle birkaç gün; hesaplanan doz hızına bağlı olarak çoğunlukla yaklaşık 3 ila 7 gün. Göz kapatılır; batma hissi ve şişlik olabilir, radyasyondan korunma kurallarına uyulur.
5. Plağın çıkarılması. İkinci bir kısa ameliyattır. Bu andan itibaren vücudunuzda radyoaktif madde kalmaz.
6. Takip. Tümörün yanıtını doğrulamak ve radyasyon etkilerini erken yakalamak için başlangıçta birkaç ayda bir, sonra daha seyrek fotoğraf, ultrason ve OCT yapılır; vücut taramaları, göz melanomu sonrası takip sayfasında anlatıldığı gibi tümörün risk grubuna göre planlanır.

Hangi sonuçlar beklenebilir?

Sağkalım. Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS) çalışmasında orta büyüklükte koroid melanomu olan 1.317 hasta, rastgele iyot-125 plak tedavisine veya enükleasyona (gözün alınması) ayrıldı. 12 yılda herhangi bir nedene bağlı ölüm oranı plak grubunda %43, enükleasyon grubunda %41; melanomun yayılmasına bağlı ölüm oranı ise sırasıyla %21 ve %17 idi. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (2025'te yapılan bir yeniden analiz, çok küçük farkların dışlanamayacağını belirtmiştir). Uzun vadeli sağkalım esas olarak tümörün boyutuna ve genetik profiline bağlıdır (bkz. prognoz).

Tümör kontrolü ve gözün korunması. Dublin serisinde (ortalama takip 77 ay) tümör kontrolü yaklaşık %96 idi ve gözlerin %94–96'sı korundu; Hollanda serisinde 5 yıllık tümör kontrolü %92, gözün korunması %95 idi. Wills Eye Hastanesi'nde plakla tedavi edilen küçük melanomlarda tümör 5 yılda %7, 10 yılda %11 oranında nüks etti. Çalışmalar genelinde radyasyon verilen gözlerin yaklaşık %5–10'u nüks veya komplikasyonlar nedeniyle sonunda alınmaktadır.

Görme. COMS çalışmasında hastaların %49'u 3 yıl içinde görme eşelinde 6 veya daha fazla sıra kaybetmişti. Hollanda serisinde hastaların %47'sinde 5 yılda işlevsel görme bozukluğu yoktu (görme 0,5, yani yaklaşık 20/40 ya da daha iyi); ancak tümörü görme merkezine yakın olanların %75'inde görme bu düzeyin altına düştü.

Radyoaktif plak tedavisinin yan etkileri nelerdir?

İlk haftalarda göz genellikle kırmızı, şiş ve batıcıdır, görme bulanık olabilir; bir göz kası yerinden ayrıldıysa çift görme ortaya çıkabilir. Cerrahiye bağlı bu etkiler genellikle göz iyileştikçe geçer. Aylar veya yıllar sonra radyasyon tümörün yakınındaki dokuları etkileyebilir. Bildirilen sıklıklar tümörün boyutuna, konumuna, doza ve gözün ne kadar ayrıntılı incelendiğine göre değişir:

Göz yüzeyinde kuruluk ve tahriş de görülebilir; kirpik dökülmesi ve göz kuruluğu ise esas olarak gözün ön kısmındaki tümörlerin proton ışın tedavisinden sonra tanımlanmıştır.

Radyasyon retinopatisi genellikle tedaviden 6 ay ile 3 yıl sonra ortaya çıkar (1 ay ile 15 yıl arasında bildirilmiştir). Kalınlığı yaklaşık 4 mm'yi aşan tümörlerde, makulaya veya optik sinire yakın tümörlerde, bu yapılara daha yüksek doz ulaştığında, diyabet, yüksek tansiyon, genç yaş ve eş zamanlı kemoterapi varlığında daha olasıdır.

Radyasyon yan etkileri nasıl tedavi edilir?

Kontrol muayenelerinde yapılan OCT taramaları, siz bir değişiklik fark etmeden önce makuladaki şişmeyi gösterebilir; böylece tedaviye erken başlanabilir:

• Anti-VEGF iğneleri (bevasizumab, ranibizumab veya aflibersept), oksijensiz kalan retinadan salınan ve sızıntıyı ve anormal damar oluşumunu tetikleyen VEGF sinyalini engeller. Uyuşturucu damlalardan sonra göz içine uygulanır ve genellikle tekrarlanan bir kür şeklinde verilir.
• Steroidler, triamsinolon enjeksiyonu veya yavaş salınımlı deksametazon implantı olarak makuladaki şişmeyi azaltır.
• Lazer, kanlanmasını kaybetmiş retinaya uygulandığında anormal damarların gerilemesini sağlayabilir; bu etki tedavi edilen gözlerin yaklaşık %64–66'sında bildirilmiştir.
• Önleme: 2009'da yapılan randomize bir çalışmada, plak yerleştirilirken göz çevresine yapılan steroid enjeksiyonu 18. ayda makuladaki şişmeyi azalttı. Bazı merkezler ilk yıllarda düzenli koruyucu anti-VEGF iğneleri uygular; raporlar makülopatinin daha az görüldüğünü düşündürse de randomize bir karşılaştırma yoktur.
• Diğer komplikasyonlar: katarakt, tümör kontrol altına alındıktan sonra ameliyatla alınır (bkz. göz tümörü tedavisi sonrası katarakt ameliyatı); neovasküler glokom iğneler, lazer, damlalar veya cerrahiyle tedavi edilir; radyasyona bağlı optik nöropatinin tedavisi daha zordur. Görmeyen ve ağrılı bir göz, ağrıyı gidermek için alınabilir.

Radyoaktif plak tedavisinden sonra iyileşme nasıl olur?

Plak çıkarıldıktan sonra cerrahiye bağlı kızarıklık ve şişlik sonraki haftalarda geçer. Genellikle bir süre göz damlası kullanır ve gözünüzü ovuşturmaktan kaçınırsınız; işe, spora ve yüzmeye ne zaman dönebileceğiniz size söylenir. Tümörün yanıtı aylar içinde değerlendirilir: her kontrolde fotoğraflar ve ultrason ölçümleri başlangıçtakilerle karşılaştırılır; küçülen veya büyümesi duran bir tümör tedaviye yanıt veriyor demektir.

Aile ve ziyaretçiler için radyasyon güvenliği

Plak gözdeyken radyasyonun büyük kısmı gözün içinde ve metal arka yüz tarafından emilir; ancak az bir kısmı yakındaki kişilere ulaşır. İyot-125'in gama ışınları rutenyum-106'nın beta radyasyonundan daha uzağa gittiği için bu miktar iyot-125'te daha fazladır. İzotopa ve ulusal kurallara bağlı olarak bu süreyi hastanede veya evde geçirebilirsiniz. Tipik önlemler hamile kadınlardan ve küçük çocuklardan uzak durmak ve uzun süreli yakın temastan kaçınmaktır; sizin için geçerli olan kuralları radyasyon güvenliği ekibi açıklar. Plak çıkarıldıktan sonra vücudunuzda radyoaktif hiçbir şey kalmaz; çocuklarınızı ve torunlarınızı hiçbir kısıtlama olmadan kucağınıza alabilirsiniz.

Radyoaktif plak tedavisinden sonra uçağa binebilir miyim?

Eve dönüş yolculuğu, plak çıkarılıp göz muayene edildikten sonra planlanır. Havacılık önerileri esas olarak gözdeki gaz kabarcıklarıyla ilgilidir, çünkü bu kabarcıklar yüksekte genleşir: Birleşik Krallık Sivil Havacılık Otoritesi (CAA), SF6 gazından sonra yaklaşık 2 hafta, C3F8 gazından sonra 6 hafta, göz içine yapılan diğer işlemlerden sonra ise yaklaşık 1 hafta beklenmesini önerir. Plak ameliyatı gaz kabarcığı kullanılmadan gözün dış duvarında yapılır; bu nedenle plak çıkarıldıktan kısa süre sonra genellikle uçağa binilebilir. Göz içinden biyopsi alındıysa 1 haftalık bekleme önerilebilir. Sonraki takipler çoğu zaman paylaşılabilir: taramalar evinize daha yakın bir yerde yapılıp uzaktan değerlendirilebilir.

Radyoaktif plak tedavisinin alternatifleri nelerdir?

• Proton ışın tedavisi büyük tümörlere ve optik sinire veya makulaya komşu tümörlere uygundur; ancak dünyada yalnızca birkaç düzine merkezde uygulanmaktadır.
• Stereotaktik radyocerrahi veya radyoterapi (Gamma Knife, CyberKnife, LINAC), göz duvarında ameliyat yapmadan birbirine yakınsayan ışınları tümöre odaklar. Proton ve stereotaktik yöntemler proton tedavisi ve stereotaktik radyoterapi sayfasında karşılaştırılmaktadır.
• Işık ve ısı tedavileri, yani fotodinamik tedavi veya transpupiller termoterapi (TTT), seçilmiş küçük tümörler için kullanılır; tek başına uygulandığında tümörler sık nüks ettiğinden termoterapi artık esas olarak plakla birlikte kullanılmaktadır.
• Lokal rezeksiyon, yani tümörün cerrahi olarak çıkarılması; az sayıda merkezde, seçilmiş tümörlerde.
• Enükleasyon (gözün alınması); orbital implant ve daha sonra kişiye özel yapılan bir göz protezi ile.

Antalya'da radyoaktif plak tedavisi

Göz hastalıkları profesörü ve oküler onkoloji uzmanı Prof. Dr. Elif Betül Türkoğlu gözü muayene eder, görüntüleri ve ölçümleri inceler ve tümörünüz için plağın mı, başka bir radyasyon yönteminin mi yoksa farklı bir yaklaşımın mı daha uygun olduğunu açıklar. Plak tedavisi radyoaktif kaynaklar ve özel donanım gerektirdiği için izotopu, doz hesabını ve radyasyondan korunmayı üstlenen radyasyon onkolojisi ve medikal fizik ekipleriyle birlikte planlanır ve uygulanır. Prof. Dr. Türkoğlu ardından gözü, tümörün yanıtı ve radyasyon etkileri açısından izler.

Antalya dışında veya yurt dışında yaşıyorsanız, fotoğraflarınıza, ultrason ve tarama raporlarınıza dayanan bir uzaktan ikinci görüş, yola çıkmadan önce plağın sizin için uygun olup olmadığını gösterebilir. Tedavinin maliyetini belirleyen etkenler hakkında muayenehaneden bilgi alabilirsiniz.