Retinoblastom Tedavisi: Anne ve Babalar İçin Rehber

Retinoblastom, retinada (gözün arka kısmını döşeyen ince, ışığa duyarlı tabakada) başlayan ve bebeklerle küçük çocukları etkileyen bir kanserdir. Göz içinde sınırlıyken bulunduğunda çocukların büyük çoğunluğunda tedavi edilebilir. Günümüzde tedavinin amacı önce çocuğun hayatını, ardından güvenli olduğu her durumda gözü ve işlevsel görmeyi korumaktır. Bu rehber hastalığı anne ve babalar için adım adım anlatıyor; Antalya'ya başka şehirlerden gelen aileler için retinoblastom tedavisinin nasıl ilerlediğini de açıklıyor.

Pek çok aile, bir fotoğrafta çocuğunun göz bebeklerinden birinde beyaz bir parlama görünce endişelenir. Bu, hastalığın en sık görülen ilk belirtisidir.

Retinoblastom nedir?

Retina, doğumdan önce ve yaşamın ilk yıllarında hızla gelişir. Retinoblastom, olgunlaşmamış bir retina hücresinde RB1 adlı genin çalışan iki kopyasının da kaybolmasıyla başlar. Bu gen normalde hücre bölünmesini frenler; fren ortadan kalkınca hücre durmaksızın bölünür ve bir tümör oluşur. Az sayıda çocukta ise tümörü RB1 yerine başka bir genin, MYCN geninin fazla kopyaları başlatır.

Çocukta tek bir tümör ya da birden fazla tümör olabilir; tümörler tek gözde (tek taraflı, unilateral) veya iki gözde (çift taraflı, bilateral) görülebilir. Tümörler, gözün içini dolduran berrak jele (vitreus) ya da retinanın altına tohum adı verilen küçük hücre kümeleri saçabilir; tedavinin bu tohumlara ulaşması daha zordur. Tedavi edilmezse retinoblastom optik sinir boyunca beyne doğru ilerleyebilir ya da kan yoluyla kemiklere ve kemik iliğine yayılabilir; bu yüzden her zaman gecikmeden tedavi edilir. Zamanında tedaviyle çocukların büyük çoğunluğu hayatta kalır.

Retinoblastom kimlerde görülür, ne kadar sıktır?

Retinoblastom nadir bir hastalıktır: yaklaşık 15.000–20.000 canlı doğumda 1 görülür; bu da dünyada her yıl kabaca 8.000–9.000 çocuk demektir. ABD'de 15 yaşın altındaki çocuklarda görülen kanserlerin yaklaşık %3'ünü oluşturur; kız ve erkek çocuklarını, tüm etnik kökenlerde benzer oranlarda etkiler.

Çocukların yaklaşık üçte ikisi ikinci yaş gününden önce, neredeyse tamamı 5 yaşından önce tanı alır. Her 3 çocuktan yaklaşık 1'inde tümör iki gözdedir. Bu çocuklar daha erken tanı alma eğilimindedir: Ortalama tanı yaşı, iki göz etkilendiğinde yaklaşık 15 ay, tek göz etkilendiğinde ise yaklaşık 24 aydır.

Kalıtsal ve kalıtsal olmayan retinoblastom

• Kalıtsal retinoblastomda RB1 genindeki ilk değişiklik vücudun her hücresinde bulunur (germ hattı varyantı). Amerikan Kanser Derneği bu oranı her 10 çocuktan yaklaşık 4 olarak verir; başka kaynaklar %25–40 bildirir. Bu grup, iki gözü etkilenen çocukların tamamını ve tek gözü etkilenenlerin yaklaşık %15'ini kapsar; bu çocukların yaklaşık 10'da 9'u da ailesinde hastalığa yakalanan ilk kişidir.
• Kalıtsal olmayan retinoblastomda iki değişiklik de yalnızca tek gözdeki tümör hücrelerinde oluşur.

Hangi formun söz konusu olduğu; kardeşlerin taranmasını, tedavi seçimini (kalıtsal formda radyasyondan mümkün olan her durumda kaçınılır) ve ömür boyu sürecek sağlık kontrollerini belirler. Retinoblastom genetiği ve aile taraması sayfamızda RB1 testini, yakınlar için riskleri ve tarama takvimlerini bulabilirsiniz.

Retinoblastom belirtileri nelerdir?

Bebekler göremediklerini söyleyemez; bir gözü sağlıklı olan çocuk da tamamen normal davranabilir. Bu yüzden retinoblastomu genellikle anne-baba, yakınlar ya da bir doktor fark eder:

• Beyaz pupil (lökokori): Flaşlı fotoğraflarda göz bebeklerinden biri kırmızı yerine beyaz ya da sarımsı görünür; buna kedi gözü refleksi de denir. En sık görülen ilk belirtidir.
• Şaşılık (strabismus): İçe ya da dışa kayan bir göz; çoğu zaman tümörün retinanın merkezinde yer almasından kaynaklanır.
• Belirgin bir neden olmadan kızaran, ağrıyan veya şişen göz, büyümüş bir göz, iris renginde değişiklik ya da ileri hastalıkta öne doğru çıkmış (patlak) bir göz.
• Görme azlığı: Daha çok büyük çocuklarda fark edilir.

Beş yaşından küçük çocukların yaklaşık %60'ında ilk belirti beyaz pupil, yaklaşık %20'sinde şaşılıktır; yaklaşık %5'inde iltihap bulguları görülür. Daha büyük çocuklarda ise olguların yaklaşık %35'i beyaz pupil, yine yaklaşık %35'i görme azlığıyla fark edilir.

Beyaz pupile Coats hastalığı, persistan fetal vaskülatür, toksokariazis, katarakt, retina dekolmanı ya da optik sinirden gelen zararsız bir yansıma da yol açabilir; ayrıntılar için fotoğrafta gözde beyaz parlama rehberimize bakabilirsiniz. Amerikan Pediatri Akademisi, kırmızı refle testinin yenidoğan hastaneden taburcu edilmeden önce ve her sağlam çocuk kontrolünde yapılmasını önerir.

Retinoblastom nasıl teşhis edilir?

Tanıyı, retinoblastom konusunda uzmanlaşmış bir oküler onkolog (göz tümörleri uzmanı), tümörün görünümüne ve görüntüleme bulgularına dayanarak koyar. Çoğu kanserin aksine retinoblastomdan biyopsi alınmaz, çünkü iğne kanser hücrelerini göz dışına taşıyabilir. Bunun yerine birkaç tetkikle her tümörün ayrıntılı bir haritası çıkarılır:

• Anestezi altında muayene: Çocuk kısa bir genel anesteziyle (narkoz) uyurken iki gözün retinası en uç kenarlarına kadar incelenir. Tedaviye yanıtı ölçmek için bu muayene tedavi boyunca tekrarlanır.
• Geniş açılı retina fotoğrafları (örneğin RetCam kamerasıyla) her tümörü ve varsa tohumları kaydeder; böylece zaman içindeki değişim tam olarak karşılaştırılabilir.
• Ultrasonografi (B-scan) tümörü ölçer ve içindeki kalsiyum birikimlerini, arkasında gölge bırakan parlak yankılar olarak gösterir. Bu bulgu tanı için neredeyse kesin kabul edilir.
• Optik koherens tomografi (OCT) retinanın kesit görüntülerini verir. Anestezi altında muayene sırasında kullanılan el tipi OCT, henüz gözle görülemeyen çok küçük tümörleri ortaya çıkarabilir ve tümörü ona benzeyen zararsız lezyonlardan ayırmaya yardımcı olur.
• Beyin ve orbita MR'ı optik siniri ve pineal bezi değerlendirir. Kalıtsal formu olan çocuklarda uzun vadeli kanser riskini artıracağı için radyasyon içeren bilgisayarlı tomografiden (BT) kaçınılır.

Her çocuğa, genellikle bir kan örneğinden yapılan RB1 genetik testi önerilmelidir. Kemik iliği ya da beyin omurilik sıvısı incelemeleri genellikle yüksek riskli özellikler veya yayılım bulguları olan çocuklara ayrılır; gözün ön kısmındaki sıvıda tümör DNA'sının incelenmesi (“sıvı biyopsi”) ise hâlâ araştırma aşamasındadır. Retinoblastomda OCT, Prof. Dr. Elif Betül Türkoğlu'nun yayımlanmış çalışmalarının da konusudur (aşağıya bakın). Tüm göz tümörlerinde kullanılan görüntüleme yöntemleri için göz tümörü teşhisi sayfamıza göz atabilirsiniz.

Retinoblastom nasıl sınıflandırılır?

İki sistem birlikte kullanılır. Grup (A'dan E'ye) göz içindeki tümörü tanımlar ve gözün kurtarılma olasılığını öngörür; evre ise göz dışına yayılımı ve çocukta kalıtsal formun bulunup bulunmadığını tanımlar.

A'dan E'ye gruplar

Gruplamanın birbirine çok yakın iki versiyonu vardır: Uluslararası Göz İçi Retinoblastom Sınıflaması (IIRC, Los Angeles kaynaklı) ve Uluslararası Retinoblastom Sınıflaması (ICRB, Philadelphia kaynaklı). İkisi de aynı harfleri kullanır, ancak bazı grupları farklı sözcüklerle tanımlar; bu nedenle bir raporun hangi versiyona göre yazıldığına dikkat edin. Aşağıdaki tablo Philadelphia tanımlarını esas alır.

AJCC evrelemesi ve “H” kategorisi

Amerikan Kanser Ortak Komitesi'nin (AJCC) sekizinci baskı evreleme sistemi, TNM harflerine ek olarak bir harf daha kullanır. cT1–cT3 gözle sınırlı tümörleri tanımlar; cT4 göz dışında, optik sinir boyunca ya da orbitada tümör anlamına gelir; N ve M lenf düğümlerine ve uzak bölgelere yayılımı gösterir. H ise kalıtımı kaydeder: Çift taraflı ya da trilateral hastalık, aile öyküsü veya germ hattı RB1 varyantı varsa H1; yüksek duyarlılıklı test RB1'i normal bulursa H0; bilinmiyorsa HX. Bu, kalıtsal bir özelliği içeren ilk kanser evreleme sistemidir. Küresel Retinoblastom Sonuç Çalışması'nda (Global Retinoblastoma Outcome Study) cT4 hastalığı olan çocukların ölüm riski, cT1 tümörü olanlarınkinin yaklaşık 9 katıydı. Ayrıntılar için göz kanseri evreleri yazımıza bakabilirsiniz.

Tedavinin hedefleri nelerdir?

Retinoblastom tedavisi net bir öncelik sırası izler: önce çocuğun hayatını, sonra gözü, sonra da mümkün olduğunca görmeyi kurtarmak. Gözü koruyan ama gerçek bir yayılım riski bırakan bir plan kabul edilemez. Bu yüzden, kulağa daha yumuşak gelen seçenekler olsa bile, gözün çıkarılması bazen en güvenli yoldur.

Tedavi multidisipliner bir ekiple yürütülür: oküler onkolog, çocuk onkologları, girişimsel nöroradyologlar, çocuk anestezi uzmanları, göz patolojisi uzmanları, tıbbi genetik uzmanları ve yapay göz hazırlayan protez uzmanları (oküleristler); gerektiğinde radyasyon onkologları da ekibe katılır. Prof. Dr. Türkoğlu çocuğunuzun durumunu değerlendirir, seçenekleri açıklar ve tedaviyi sizinle birlikte planlar. İntraarteriyel kemoterapi, sistemik kemoterapi ya da radyoterapi gibi özel altyapı gerektiren yöntemler, ilgili uzman ekiplerle birlikte uygulanır.

Retinoblastom tedavisinde bugün hangi yöntemler kullanılıyor?

Çoğu çocukta, her göz için ayrı ayrı seçilen birkaç tedavi bir arada kullanılır.

• İntraarteriyel kemoterapi (oftalmik arter kemoterapisi). Çok ince bir kateter kasıktan gözü besleyen oftalmik artere kadar ilerletilir ve kemoterapi ilacı (genellikle melfalan) doğrudan bu atardamara verilir. 1980'lerin sonunda Tokyo'daki Ulusal Kanser Merkezi'nde yapılan çalışmalardan doğan bu yöntem, bugün tek gözdeki ileri hastalığın başlıca tedavilerinden biridir ve genel anestezi altında girişimsel nöroradyoloji ekibi tarafından uygulanır.
• İntravitreal kemoterapi. Tohumları tedavi etmek için çok küçük bir doz melfalan ya da topotekan vitreusa enjekte edilir; tümör hücrelerinin dışarı kaçmasını önlemek için iğne geri çekilirken giriş yeri dondurulur. Gözün ön odasındaki tohumlar için uygulanan intrakameral kemoterapi, küçük olgu serilerinde bildirilmiş, yeni gelişmekte olan bir seçenektir.
• Sistemik kemoterapi (kemoredüksiyon). Damar yoluyla en fazla 6 kür verilen vinkristin, etoposid ve karboplatin, iki gözdeki tümörleri aynı anda küçültür. Çocuk onkologları bu tedaviyi çift taraflı hastalıkta, çok küçük bebeklerde, enükleasyon sonrası patolojide yüksek riskli bulgular saptandığında ve göz dışına yayılımda uygular.
• Fokal konsolidasyon (pekiştirme) tedavisi. Lazer fotokoagülasyon ve transpupiller termoterapi (hafif ısı veren bir lazer) gözün arka kısmındaki küçük tümörleri tedavi eder; kriyoterapi ise öne yakın küçük tümörleri dondurur.
• Radyoaktif plak tedavisi (plak brakiterapisi). Göz duvarına geçici olarak dikilen küçük, radyoaktif bir disk, tek bir orta boy tümörü ya da nüksü tedavi eder; ayrıntılar radyoaktif plak tedavisi sayfamızda.
• Dış ışın radyoterapisi (eksternal radyoterapi). Bugün mümkün olan her durumda kaçınılır: Kalıtsal formda, özellikle yaşamın ilk yılında uygulandığında, ileride başka kanser gelişme riskini üç kattan fazla artırır ve göz çevresindeki kemiklerin büyümesini etkileyebilir.
• Enükleasyon (gözün çıkarılması). Çok ileri evredeki gözlerde (genellikle E grubu), özellikle diğer göz sağlıklıysa, gözün çıkarılması çoğu zaman en güvenli tedavidir. Göz, yaklaşık 10 mm'lik optik sinir parçasıyla birlikte bütün olarak çıkarılır ve yerine bir implant yerleştirilir. Patolojik incelemede optik sinirde göz duvarının gerisine uzanan tümör ya da koroidin yaygın (masif) tutulumu gibi yüksek riskli özellikler görülürse, yaklaşık 6 aylık kemoterapi yayılım riskini azaltır. Ayrıntılar için enükleasyon ve göz protezi sayfamıza bakabilirsiniz.

Kemoterapinin her türü intraarteriyel ve intravitreal kemoterapi sayfamızda ayrıntılı olarak anlatılıyor.

Retinoblastomda sağkalım oranı nedir, göz kurtarılabilir mi?

Sağkalımı her şeyden önce kanserin ne kadar erken bulunduğu belirler. Amerikan Kanser Derneği'ne göre ABD'de retinoblastomlu çocukların 10'da 9'undan fazlası tedaviyle iyileşir; tümör henüz göz içindeyken 5 yıllık sağkalım %95'in üzerindedir. Göz çukuruna (orbita) ya da yakındaki lenf düğümlerine yayılım olduğunda bu oran yaklaşık %60–90'a düşer; kanser beyne veya beyin omurilik sıvısına ulaştığında ise %20'nin altındadır.

Küresel Retinoblastom Sonuç Çalışması, 149 ülkede 2017 yılında tanı alan 4.064 çocuğu izledi:

Aradaki fark başlıca geç tanıyı ve uzmanlaşmış tedaviye erişimin kısıtlılığını yansıtır: Tanı anında kanser, düşük gelirli ülkelerdeki çocukların %42,9'unda göz dışına yayılmışken, yüksek gelirli ülkelerde bu oran %0,8'di.

Gözü kurtarmak

• Philadelphia'daki Wills Eye Hastanesi'nde intraarteriyel kemoterapiyle tedavi edilen 341 gözün %74'ü 5 yılın sonunda korunmuştu. İlk tedavi olarak uygulandığında B ve C grubu gözlerin %100'ü, D grubunun %86'sı ve E grubunun %55'i korundu; seride metastaz ya da ölüm görülmedi.
• Uzun dönemli Tokyo serisinde (408 göz, 1988–2007) 5 yıllık göz koruma oranı A grubunda %100 ile E grubunda %30 arasında değişiyordu; bu gözlerin birçoğu radyoterapi de almıştı.
• 2026'da yayımlanan ve altı çalışmayı birleştiren bir Cochrane sistematik derlemesi, tek gözdeki ileri retinoblastomda intraarteriyel kemoterapinin, damar yoluyla verilen kemoterapiye kıyasla gözün 2. yılda hastalık ilerlemeden korunma olasılığını muhtemelen yaklaşık iki katına çıkardığı (risk oranı 1,97), genel sağkalımın benzer olduğu ve vücudun geri kalanında yan etkilerin olasılıkla daha az görüldüğü sonucuna vardı.
• Dış ışın radyoterapisi uygulanmadan, sınırlı tohumları olan gözlerin yaklaşık %78'i, yaygın tohumları olanların ise %49'u 5 yılın sonunda korunmuştu; intravitreal kemoterapi bugün gözlerin çoğunda vitreus tohumlarını kontrol altına alabiliyor.

Görme, tümörlerin nerede bulunduğuna bağlıdır: Retinanın merkezindeki makulada (sarı nokta) yer alan bir tümör, kanser iyileştikten sonra bile görmeyi sınırlayabilir; çevredeki tümörler ise görmeyi büyük ölçüde sağlam bırakabilir. Bir gözü sağlıklı kalan çocuk normal gelişimini sürdürebilir.

Trilateral retinoblastom

Kalıtsal formu olan çocukların yaklaşık %5'inde (eski çalışmalarda %15'e kadar bildirilmiştir) beynin orta hattında, genellikle pineal bölgede, hastalıkla ilişkili bir tümör gelişir; bu tümör en sık yaklaşık 20–36 aylıkken ortaya çıkar. Beş yıllık sağkalım, erken bulunduğunda yaklaşık %67, geç bulunduğunda ise %11'dir. Bu nedenle bazı merkezler 5 yıla kadar 6 ayda bir beyin MR'ı çeker; uygulama merkezden merkeze değişir.

İkinci kanserler ve ömür boyu takip

Neredeyse her çocuğun göz kanserinden kurtulduğu yüksek gelirli ülkelerde, retinoblastomdan kurtulanlar arasında başlıca ölüm nedeni artık metastaz değil, ikinci kanserler ve trilateral retinoblastomdur; bu durum özellikle kalıtsal form için geçerlidir. En sık görülenler kemik tümörleri (osteosarkom), yumuşak doku sarkomları, melanom ve beyin tümörleridir; bazen on yıllar sonra ortaya çıkarlar. Amerikan Oftalmoloji Akademisi, kalıtsal formdan kurtulanlarda radyoterapi almamış olsalar bile 50 yıl içinde yaklaşık %25'lik bir risk bildirir; dış ışın radyoterapisi bu riski üç kattan fazla artırır. Bu yüzden gereksiz radyasyondan kaçınılır ve BT yerine MR kullanılır.

Tedaviden sonraki ilk yıllarda, olası bir yeniden büyüme ya da yeni bir tümör küçükken tedavi edilebilsin diye, anestezi altında muayeneler yaklaşık 3 yaşına kadar 6–8 haftada bir yapılır. Uzun dönem takip ayrıca karboplatin sonrası işitme testlerini, kemoterapi sonrası böbrek ve sinir kontrollerini, doğurganlık danışmanlığını ve kalıtsal formdan kurtulanlarda geçmeyen kemik ağrısının ya da yeni bir şişliğin gecikmeden değerlendirilmesini kapsar. Tanıyı, genetik test sonucunu ve uygulanan tedavileri içeren yazılı bir özeti saklayın.

Antalya'da retinoblastom tedavisi: şehir dışından gelen aileleri neler bekler?

Başka bir şehirde yaşıyorsanız ilk adım için yola çıkmanız gerekmez. Çocuğunuzun kayıtlarını uzaktan ikinci görüş için gönderebilirsiniz: RetCam fotoğrafları ve anestezi altında muayenelerde yapılan çizimler, her gözün grubu, ultrasonografi ve OCT görüntüleri, orijinal DICOM dosyaları halinde MR, tedavi özeti (ilaç adları, dozlar, kür ya da seans sayısı), genetik raporlar ve varsa patoloji raporu. Yanıtta bulguların nasıl değerlendirildiği, önerilen planın uygun görünüp görünmediği ve Antalya'da muayene gerekip gerekmediği açıklanır. Ancak kararlar tümörlerin tam görünümüne bağlı olduğunda bu değerlendirme anestezi altında muayenenin yerini tutamaz.

İlk ziyaret. Küçük çocukların çoğunda Antalya'ya varıştan kısa süre sonra anestezi altında muayene gerekir. Çocuğunuz, anestezi ekibinin talimatlarına uyarak işlemden önce birkaç saat bir şey yiyip içmemelidir. Anne ya da babadan biri genellikle anestezi başlayana kadar çocuğun yanında kalabilir ve uyanma odasında yeniden yanına gelebilir; düzenlemeleri anestezi ekibi açıklar. Ardından Prof. Dr. Türkoğlu bulguları ve seçenekleri anlaşılır bir dille açıklar ve tedavi planını sizinle birlikte konuşur.

Birden fazla ziyaret. Retinoblastom nadiren tek bir gelişte tedavi edilir: İntraarteriyel kemoterapi birkaç hafta arayla seanslar halinde verilir, intravitreal enjeksiyonlar yaklaşık haftalık aralarla tekrarlanır, sistemik kemoterapi aylarca sürer ve başlangıçta birkaç haftada bir anestezi altında muayene gerekir. Antalya'da daha uzun kalmayı ya da birkaç kez gelip gitmeyi hesaba katın. Kemoterapi sırasında yapılan kan tahlilleri gibi bazı kontroller, güvenli olduğunda yaşadığınız şehirdeki doktorlarınızla paylaşılarak sürdürülebilir.

Ulaşım. Antalya Havalimanı muayenehaneye araçla yaklaşık 20–30 dakika uzaklıktadır. Yolculuk, konaklama ve ödeme gibi pratik konular şehir dışından gelen hastalar sayfamızda anlatılıyor. Yurt dışında yaşayan aileler de aynı şekilde, önce kayıtlarını göndererek başlayabilir.