Лечение плоскоклеточной неоплазии глазной поверхности (OSSN): капли или операция

Плоскоклеточная неоплазия глазной поверхности — сокращённо OSSN (от англ. ocular surface squamous neoplasia) — это аномальный рост клеток тонкого слоя, покрывающего белок глаза и роговицу: от предракового состояния до инвазивного плоскоклеточного рака. Хорошая новость в том, что OSSN, как правило, излечима, а благодаря современному лечению каплями с химиопрепаратами многим пациентам операция так и не понадобится.

О других образованиях на поверхности глаза читайте на странице об опухолях конъюнктивы.

Что такое плоскоклеточная неоплазия глазной поверхности?

Поверхность глаза покрыта тонким пластом плоских клеток — эпителием, который лежит на базальной мембране. OSSN классифицируют по тому, насколько глубоко распространились аномальные клетки:

• Конъюнктивальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) — аномальные клетки в пределах эпителия; её степень варьирует от лёгкой (CIN I) до поражения почти всей толщи эпителия (CIN III, или карцинома in situ); на роговице такое состояние называют дисплазией эпителия роговицы.
• Инвазивный плоскоклеточный рак — клетки прорвали базальную мембрану и могут прорастать в роговицу, склеру, внутрь глаза или в орбиту, а иногда распространяться в лимфоузлы около уха или на шее.

OSSN — самая частая непигментная злокачественная опухоль глазной поверхности. В серии Wills Eye из 5002 опухолей конъюнктивы на неё пришлось 14%, а на инвазивный плоскоклеточный рак — 9%. По системе AJCC эти опухоли стадируют от Tis (карцинома in situ) до T4 (см. статью о стадиях рака глаза).

У кого возникает OSSN?

В западных странах OSSN обычно развивается у светлокожих мужчин 60–70 лет, много лет проводивших на солнце; в ряде регионов Африки и Азии она возникает в более молодом возрасте и часто протекает агрессивнее. Чаще она встречается в поясе примерно 30° к северу и югу от экватора. Основные факторы риска:

• Ультрафиолет. Пребывание на прямом дневном свету по 2–4 часа в день или работа на открытом воздухе были связаны примерно с 1,7-кратным повышением шансов развития OSSN.
• ВИЧ. У людей с ВИЧ шансы были выше примерно в 6 раз; в США около половины пациентов с OSSN моложе 50 лет были ВИЧ-положительными, поэтому пациентам помоложе обычно рекомендуют пройти тест.
• Вирус папилломы человека (ВПЧ). ВПЧ (особенно 16-го и 18-го типов) был связан примерно с 2,6-кратным повышением шансов, однако при бытовых контактах OSSN не передаётся.
• Другие факторы: светлая кожа, пожилой возраст, мужской пол, курение, подавленный иммунитет (например, после трансплантации органа) и пигментная ксеродерма — наследственная крайне высокая чувствительность к солнцу.

Как выглядит OSSN?

OSSN может вызывать покраснение, раздражение или ощущение инородного тела, а может и вовсе не давать симптомов; если процесс распространяется на роговицу, зрение становится нечётким. Типичные признаки:

• серовато-белое, студенистое или слегка возвышающееся образование на лимбе — границе роговицы и белка глаза, где начинается около 95% случаев CIN;
• белая бляшка из ороговевших клеток с корочками (лейкоплакия) или бугристая поверхность, похожая на папиллому;
• петлистые сосуды в виде «шпилек» или штопора;
• полупрозрачная серая, словно матовая, плёнка на роговице с пальцевидным краем.

На инвазию указывают выпуклая или узловая форма, крупные питающие сосуды и спаянность с глазом. У людей со смуглой кожей OSSN может быть пигментированной и имитировать меланому конъюнктивы, а ещё её часто принимают за птеригиум — см. раздел «Птеригиум или опухоль?».

Как диагностируют OSSN?

• Осмотр на щелевой лампе и фотографирование, иногда с красителями — лиссаминовым зелёным или бенгальским розовым, которые окрашивают аномальные клетки.
• ОКТ переднего отрезка высокого разрешения — бесконтактная «оптическая биопсия». OSSN на ней выглядит как утолщённый яркий эпителий с резкой границей (подозрительна толщина более примерно 140 мкм); чувствительность метода, по опубликованным данным, составляет 94–100%, специфичность — 100%. ОКТ выявляет и ещё не видимые изменения: в одном исследовании у 17% образований, которые выглядели исчезнувшими, на снимке всё ещё определялась OSSN.
• Импрессионная цитология — сбор поверхностных клеток на фильтровальную бумагу; инвазию этот метод не показывает.
• Ультразвуковая биомикроскопия измеряет глубину предполагаемого прорастания.
• Биопсия: небольшие образования удаляют целиком; из крупных, диффузных или, возможно, инвазивных сначала берут образец ткани.

Сегодня многие специализированные центры при типичной картине OSSN начинают лечение каплями только на основании внешнего вида и ОКТ и по ОКТ же решают, когда его прекратить; биопсия по-прежнему нужна при подозрении на инвазию или при неясном диагнозе (см. раздел о диагностике опухолей глаза).

Какие есть варианты лечения плоскоклеточной неоплазии глазной поверхности?

Есть два основных пути — капли с химиопрепаратами и операция, — и их часто сочетают. Выбор зависит от размеров и расположения образования, подозрения на инвазию, вашего общего здоровья, а также от того, насколько вам удобно закапывать капли и регулярно приходить на контроль.

Химиотерапия в каплях

Местная химиотерапия воздействует на всю поверхность глаза, включая ещё невидимые аномальные клетки, и не оставляет хирургического рубца.

В сравнительном исследовании 2025 года (116 глаз) полный регресс при лечении 5-ФУ (83%) и интерфероном (80%) был сопоставим, но 5-ФУ вызывал меньше побочных эффектов и стоил гораздо дешевле.

Если после каждого закапывания прижимать внутренний угол век, в нос попадает меньше препарата; при лечении митомицином С часто рекомендуют установить обтураторы слёзных точек. Раздражение снимают увлажняющими каплями, короткими курсами стероидов или перерывом в лечении; капли действуют местно и не вызывают выпадения волос.

Операция: иссечение «без касания» с криотерапией

Операция удаляет образование за одно вмешательство и даёт ткань, чтобы подтвердить диагноз и проверить края. Стандартную методику «без касания» описали Шилдс (Shields) и соавторы в 1997 году:

1. Под операционным микроскопом опухоль удаляют с запасом внешне нормальной конъюнктивы 3–4 мм, не захватывая её инструментами.
2. Часть опухоли на роговице отслаивают абсолютным спиртом в течение 30–60 секунд и соскабливают, сохраняя более глубокую боуменову мембрану.
3. Если опухоль спаяна со склерой, вместе с ней удаляют тонкий поверхностный слой склеры.
4. Края и ложе опухоли замораживают двойным циклом «замораживание — медленное оттаивание» (криотерапия).
5. Рану ушивают напрямую или закрывают амниотической мембраной либо конъюнктивальным трансплантатом; удалённую ткань расправляют и маркируют для патоморфолога.

Операция избавляет от многомесячного закапывания, но может оставить рубцы, привести к синдрому сухого глаза или повредить стволовые клетки на краю роговицы (лимбальная недостаточность).

Капли или операция?

Метаанализ 2022 года (318 пациентов) не выявил значимой разницы между местным лечением и операцией ни по частоте полного регресса, ни по частоте рецидивов; общая частота рецидивов составила около 10%. Сухость глаза чаще всего отмечали после операции (59%). Авторы оценили достоверность данных как низкую, поскольку исследования были небольшими и ретроспективными.

На практике капли чаще выбирают при крупных, диффузных или многоочаговых образованиях, при поражении преимущественно роговицы, при рецидивах, а также если пациенту противопоказана операция. Операцию — при небольших чётко очерченных образованиях, подозрении на инвазию, отсутствии ответа на капли, а также когда закапывание или регулярный контроль затруднены. Многие пациенты получают оба вида лечения: капли — чтобы уменьшить крупное образование перед операцией или после неё, если края резекции не свободны от опухоли.

Как часто OSSN возвращается?

• После операции: в крупных сериях — около 10% через 1 год и 17–21% через 5 лет. В более старых сериях при опухолевых клетках в краях рецидивы достигали 56%, тогда как в современных сериях с дополнительной криотерапией — 0–21%. Даже при чистых краях в одной из старых серий до трети опухолей рецидивировали в течение 10 лет.
• После капель: 10–14% при 5-ФУ, 0–4% при интерфероне и 0–20% при митомицине С.

Рецидивные опухоли могут вести себя агрессивнее, но большинство из них удаётся снова вылечить каплями, повторным иссечением или их сочетанием; лучевая терапия требуется редко.

Что происходит при распространённом процессе?

Запущенная или глубоко инвазивная карцинома может прорасти внутрь глаза или в орбиту; тогда может потребоваться удаление глаза, в отдельных случаях — брахитерапия (облучение радиоактивным аппликатором), или экзентерация орбиты, иногда в сочетании с лучевой терапией. В серии из 38 пациентов с распространённым (T3–T4) плоскоклеточным раком конъюнктивы рецидивы составили 52% после местного иссечения и 20% после экзентерации, а 13% пациентов умерли от рака — эти цифры относятся только к распространённому заболеванию.

Поражение лимфоузлов бывает нечасто (3% в серии из 136 глаз, где изучали стадирование). Если оно всё же возникает, лечение планируют вместе с хирургами по опухолям головы и шеи, радиотерапевтами и онкологами-химиотерапевтами; описано применение у нескольких таких пациентов иммунотерапии, которую используют при распространённом плоскоклеточном раке кожи.

Как проходит наблюдение после лечения?

Рецидив может появиться и спустя более чем 5 лет после лечения, поэтому наблюдение длительное: обычно каждые 3–4 месяца в первый год, каждые 6 месяцев до 5-го года, затем ежегодно, хотя интервалы могут различаться. На визитах делают фотографии на щелевой лампе и, если есть возможность, ОКТ высокого разрешения. На улице носите солнцезащитные очки с УФ-фильтром и шляпу с полями, не курите и, если это рекомендовано, пройдите тест на ВИЧ.

Консультация специалиста в Анталье

Профессор Элиф Бетюль Тюркоглу (Prof. Dr. Elif Betül Türkoğlu) оценивает образование, интерпретирует результаты исследований и объясняет, что подходит в вашей ситуации — капли, операция или их сочетание; если выбрана операция, иссечение она выполняет сама, а лечение распространённого заболевания координируется с профильными специалистами. Если вы живёте за рубежом, начните с дистанционного второго мнения: пришлите фотографии, результаты ОКТ, гистологические заключения и сведения о каплях, которые вы применяли. Если понадобится поездка, см. информацию для иностранных пациентов.