Лечение меланомы конъюнктивы: коричневое пятно на глазу, PAM и C-MIN

Коричневое пятно на белке глаза пугает, но чаще всего это не меланома. Большинство пигментных пятен на конъюнктиве безобидны: это невус, который есть с юности, или пигментация, нормальная для людей со смуглой кожей. Меланома конъюнктивы встречается редко. Прогноз лучше, если её находят рано, а первую операцию делают тщательно. О других образованиях на поверхности глаза — на странице об опухолях конъюнктивы.

Чем может оказаться коричневое пятно на белке глаза?

Невус конъюнктивы

Невус — доброкачественное скопление пигментных клеток, как родинка на коже. В исследовании Wills Eye Hospital, где наблюдали 410 пациентов, 65% невусов содержали мелкие прозрачные кисты — это обнадёживающий признак.

В период полового созревания или беременности невус может немного потемнеть, и обычно это не опасно. Удалить невус советуют, если он растёт, у него появились питающие сосуды или он раздражает глаз. Так же поступают с пятном в необычном месте: в складке под веком (своде), на внутренней поверхности века или на розовом бугорке во внутреннем углу глаза (слёзном мясце). То же касается пигментного пятна, которое впервые появилось примерно после 40 лет.

PAM и C-MIN: когда пигментация становится предраком?

Первичный приобретённый меланоз (PAM) — плоская неравномерная пигментация на одном глазу у взрослого со светлой кожей, обычно в среднем или пожилом возрасте. Под микроскопом различают PAM без атипии и PAM с атипией, то есть с изменёнными клетками. Эти изменения называют также C-MIN, а в классификации Всемирной организации здравоохранения — C-MIL низкой или высокой степени.

От степени атипии зависит риск. В другом исследовании того же центра (311 глаз) ни один PAM без атипии или с лёгкой атипией не перешёл в меланому. При выраженной атипии это произошло в 13% случаев, и чем обширнее пигментация, тем выше риск. Из PAM развивается и большинство меланом: из 382 меланом конъюнктивы 74% возникли из PAM, 7% — из невуса и 19% — на неизменённой на вид конъюнктиве (de novo).

Небольшие участки — меньше 3 «часов» по циферблату, то есть четверти окружности вокруг роговицы, — можно наблюдать с фотоконтролем или удалить. Если участок большой, растёт или утолщается, берут несколько картирующих биопсий. PAM с атипией удаляют там, где это возможно, и обрабатывают холодом; при распространённом плоском поражении добавляют капли с химиопрепаратами.

Что такое меланома конъюнктивы?

Меланома конъюнктивы — злокачественная опухоль из пигментных клеток конъюнктивы, прозрачной оболочки поверх белка глаза. Она редкая: меньше одного случая на миллион человек в год. Около 91% случаев приходится на людей со светлой кожей.

Несмотря на похожее название, это не то же самое, что увеальная меланома внутри глаза. В ДНК меланомы конъюнктивы есть повреждения от солнца, и по поведению она ближе к меланоме кожи и слизистых оболочек. Первыми она поражает лимфоузлы перед ухом, под челюстью и на шее.

Примерно в трети таких меланом (в разных исследованиях — 29–46%) есть изменение в гене BRAF. Если болезнь когда-нибудь распространится, её можно будет лечить таблетками — таргетными ингибиторами BRAF и MEK. У увеальной меланомы свои генетические тесты.

Какие признаки должны насторожить?

Меланома конъюнктивы может выглядеть как коричнево-чёрный узелок, утолщение на фоне плоской пигментации или розовый узелок почти без пигмента (беспигментная меланома). Часто к ней подходят заметные питающие сосуды. Она может появиться на любом участке конъюнктивы, в том числе в складке под веком, на внутренней поверхности века и на слёзном мясце.

Как диагностируют меланому конъюнктивы?

• Осмотр всей поверхности глаза. Глаз осматривают на щелевой лампе, выворачивая веки; все участки пигментации наносят на схему и фотографируют.
• ОКТ переднего отрезка. На снимках оптической когерентной томографии (ОКТ) в невусах обычно видны кисты, а в меланоме их, как правило, нет.
• Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) измеряет толщину и показывает, не проросла ли опухоль в стенку глаза.
• Эксцизионная биопсия. Отдельный узел не надрезают, а удаляют целиком по методике «без касания». Пигментацию вокруг него исследуют с помощью картирующих биопсий.
• Обследование для определения стадии. Его проводят при толстых опухолях, при опухолях за пределами конъюнктивы глазного яблока (небульбарных) и при рецидивах. Это УЗИ лимфоузлов, а при необходимости — КТ, ПЭТ-КТ или МРТ. Подробнее — на странице о диагностике опухолей глаза.

Как определяют стадию меланомы конъюнктивы?

Стадию определяют по 8-му изданию системы AJCC (Американского объединённого комитета по раку). Категория T показывает, где находится опухоль и насколько далеко она проросла:

После операции учитывают толщину: pT1a — бульбарная опухоль толщиной не больше 2 мм, pT1b — толще 2 мм. N1 означает поражение ближайших лимфоузлов, M1 — отдалённые метастазы. Подробнее — на странице о стадиях рака глаза.

Как лечат меланому конъюнктивы?

Цель — удалить все опухолевые клетки с поверхности глаза и сохранить сам глаз. Первый шаг — операция:

1. Под операционным микроскопом опухоль удаляют одним блоком с запасом здоровой на вид конъюнктивы, обычно 3–5 мм. Саму опухоль инструментами не захватывают, чтобы не рассеять её клетки.
2. Ту часть опухоли, что заходит на роговицу, обрабатывают абсолютным спиртом и бережно снимают (спиртовая эпителиэктомия). Если опухоль спаяна с белой стенкой глаза (склерой), её удаляют вместе с тонким слоем склеры.
3. Края дважды замораживают, каждый раз давая им оттаять (криотерапия). Для закрытия раны берут новые, чистые инструменты.
4. Рану ушивают или закрывают амниотической мембраной либо трансплантатом. Удалённую ткань расправляют и маркируют, чтобы патоморфолог понимал, где какой край.

Дальнейшее лечение зависит от заключения патоморфолога:

Для облучения используют небольшой аппликатор, который кладут на поверхность глаза, — метод, родственный брахитерапии, — или протонную либо другую дистанционную лучевую терапию. Биопсия сторожевого лимфоузла проверяет на микроскопические метастазы первый лимфоузел, куда оттекает лимфа от глаза. Её обсуждают потому, что с годами лимфоузлы поражаются всё чаще: по опубликованным данным, примерно у 16% пациентов через 5 лет и у 32% через 15 лет.

Если меланома глубоко прорастает в глазницу или возвращается снова и снова, несмотря на лечение с сохранением глаза, может понадобиться экзентерация орбиты — удаление глаза вместе с содержимым глазницы. При распространении за пределы глаза опухоль лечат так же, как меланому кожи. Применяют ингибиторы контрольных точек иммунного ответа — лекарства, которые помогают иммунитету атаковать опухоль, — а при изменении BRAF V600 — ингибиторы BRAF и MEK. При меланоме конъюнктивы данные об этих лекарствах получены только на небольших сериях. Иммунотерапия перед операцией, чтобы избежать экзентерации, по состоянию на сентябрь 2026 года остаётся исследовательским методом.

Профессор Элиф Бетюль Тюркоглу (Prof. Dr. Elif Betül Türkoğlu) планирует операцию на поверхности глаза и выполняет её сама. Облучение, операции на лимфоузлах и лечение противоопухолевыми препаратами планируют и координируют вместе с профильными специалистами.

Каков прогноз?

В ещё одном исследовании того же центра 425 пациентов наблюдали в среднем почти 5 лет. Как правило, чем выше категория T по AJCC, тем хуже были результаты:

В опубликованных сериях опухоль со временем снова появляется на поверхности глаза у 33–61% пациентов. По популяционным данным, опухолеспецифическая выживаемость (доля тех, кто не умер от этого рака) — около 83% через 5 лет и 69% через 10 лет. Меланома, возникшая на неизменённой конъюнктиве (de novo), опаснее, чем развившаяся из PAM или невуса: в одной из серий за 10 лет от меланомы умерли 35% против 9%. В серии из 45 пациентов, лечившихся в Анкаре (Турция) в 1998–2022 годах, рецидив был у 31%, а от меланомы умерли 9%.

Как проходит наблюдение после лечения?

Наблюдение пожизненное. Сначала каждые 3–6 месяцев глаз осматривают и фотографируют на щелевой лампе, в том числе под веками. Проверяют лимфоузлы перед ухом и на шее, иногда с УЗИ, а при опухолях повышенного риска делают и снимки всего тела. Если появилась новая пигментация или уплотнение около уха либо на шее, скажите врачу, не дожидаясь следующего визита.

Лечение меланомы конъюнктивы в Анталье

Проф. Тюркоглу осматривает всю поверхность глаза, сравнивает находки с прежними фотографиями и объясняет, можно ли наблюдать пигментное пятно или его лучше удалить. Если вы живёте в другом городе или стране, начните с дистанционного второго мнения: пришлите фотографии и заключения, перечисленные выше. Как организовать поездку, рассказано на странице для иностранных пациентов.