Пухлини кон'юнктиви: діагностика й лікування утворень на білку ока

Нову пляму на білку ока легко помітити в дзеркалі, і цілком природно, що вона непокоїть. Більшість таких утворень нешкідливі: це схожий на веснянку невус або зміни, пов'язані з дією сонця, як-от пінгвекула чи птеригіум. Лише невелика частина виявляється передраковою або злоякісною, і якщо розпізнати її рано, лікування пухлини кон'юнктиви буде простішим, а шанси зберегти око й зір — вищими.

На цій сторінці йдеться про те, які утворення можуть з'явитися на кон'юнктиві, за якими ознаками запідозрити небезпеку і як відбуваються діагностика й лікування. Плоскоклітинній неоплазії поверхні ока та меланомі кон'юнктиви присвячено окремі докладні сторінки.

Що таке кон'юнктива і чому утворення на ній потребують уваги?

Кон'юнктива — тонка прозора оболонка, що вкриває білок ока (склеру) та внутрішню поверхню повік. Кишеню, де вона загинається з ока на повіку, називають склепінням, рожевий горбик у внутрішньому куточку ока — слізним м'ясцем, а кільце, де кон'юнктива межує з прозорою рогівкою, — лімбом; саме тут починається багато пухлин поверхні ока. Оскільки кон'юнктива розташована зовні, утворення на ній часто помічають рано, а оглянути, сфотографувати й просканувати його можна без жодних інвазивних втручань.

Спектр можливих діагнозів широкий. Із 5 002 пухлин кон'юнктиви, які направили до відділення офтальмоонкології Wills Eye Hospital у Філадельфії (США), близько 30% виявилися злоякісними. До спеціалізованого центру потрапляють переважно утворення, що вже мали підозрілий вигляд, тож ця цифра не описує звичайну пляму, яку бачать у повсякденній практиці, — але вона показує, чому утворення, що змінюється або має незвичний вигляд, варто показати фахівцеві.

Які утворення можуть з'явитися на білку ока?

Утворення кон'юнктиви бувають доброякісними (нешкідливими), передраковими (без лікування можуть перейти в рак) і злоякісними (рак). Деякі з них схожі між собою, тому остаточний діагноз ґрунтується на огляді, візуалізації, а іноді й на дослідженні зразка тканини.

Доброякісні утворення

Невус кон'юнктиви — своєрідна родимка на оці — найпоширеніша пухлина кон'юнктиви (23% із 5 002 пухлин у згаданій серії). Зазвичай він з'являється в дитинстві або підлітковому віці й переходить у меланому лише приблизно в 1 випадку з 300. Пінгвекула і птеригіум — не справжні пухлини, а зміни, пов'язані з дією сонця.

Передракові утворення

Первинний набутий меланоз (PAM) з атиповими клітинами, який також називають C-MIN, може перейти в меланому (див. сторінку про меланому кон'юнктиви). Кон'юнктивальна інтраепітеліальна неоплазія (CIN) — аналогічний стан плоских клітин поверхневого шару: аномальні клітини, які ще не проросли в глибші тканини.

Злоякісні пухлини

Плоскоклітинна неоплазія поверхні ока (14% у тій самій серії) в інвазивній формі стає плоскоклітинним раком; її пов'язують із сонячним випромінюванням, вірусом папіломи людини (ВПЛ) і ВІЛ. Меланома кон'юнктиви трапляється рідко — менше ніж один випадок на мільйон людей на рік — і за поведінкою ближча до меланоми шкіри, ніж до меланоми всередині ока: поширюється вона насамперед у лімфатичні вузли перед вухом і на шиї.

Лімфома кон'юнктиви — класична «пляма кольору лосося»; зазвичай це лімфома маргінальної зони (MALT-лімфома), що росте повільно; діагноз підтверджують біопсією. Лімфома може бути й в інших ділянках тіла — у тій самій серії у 17% пацієнтів з ураженням одного ока і в 47% з ураженням обох очей, — тому обстеження для визначення стадії планують разом із гематологом (див. сторінку про лімфому ока).

Карцинома сальних залоз виникає в сальних залозах повіки, але може поширюватися кон'юнктивою, імітуючи впертий однобічний кон'юнктивіт (див. рак повіки); доброякісні пухлини сальних залоз на кон'юнктиві трапляються дуже рідко.

Двом із цих захворювань присвячено окремі докладні матеріали:

• Рак ока · Пухлини кон'юнктивиМеланома кон'юнктивиНевус, PAM, C-MIN і меланома кон'юнктиви: що може означати коричнева пляма на оці і як її лікують.Детальніше
• Рак ока · Пухлини кон'юнктивиПлоскоклітинна неоплазія (OSSN)Від поверхневого передраку (CIN) до плоскоклітинного раку: як OSSN виявляють за допомогою ОКТ і лікують краплями чи операцією.Детальніше

Які тривожні ознаки пухлини кон'юнктиви?

Багато утворень на поверхні ока не спричиняють жодних симптомів або дають лише легке почервоніння чи відчуття піску в оці. Набагато важливіше, який вигляд має пляма і чи змінюється вона.

Не зволікати з оглядом особливо важливо, якщо у вас ослаблений імунітет (наприклад, через ВІЛ-інфекцію або після трансплантації органа), пігментна ксеродерма — спадкова надзвичайна чутливість до сонячного світла — або якщо раніше був рак шкіри.

Як діагностують пухлини кон'юнктиви?

• Огляд на щілинній лампі та фотографування. Усю поверхню ока оглядають під мікроскопом, зокрема під вивернутими повіками, а фотографії стають точкою відліку для подальшого спостереження. Барвники, як-от лісаміновий зелений, виділяють аномальні клітини.
• ОКТ переднього відрізка ока з високою роздільною здатністю. Це безконтактне дослідження показує поверхневі шари в поперечному зрізі — своєрідна «оптична біопсія». Плоскоклітинна неоплазія має вигляд потовщеного яскравого поверхневого шару з різкою межею; чутливість методу, за опублікованими даними, становить 94–100%, специфічність — 100%. Дрібні кісти вказують на невус.
• Імпресійна цитологія — збирання поверхневих клітин на невеликий фільтрувальний папірець. Метод неінвазивний, але не показує, наскільки глибоко поширилася пухлина.
• Ультразвукова біомікроскопія дає змогу виміряти товщину утворення й перевірити, чи не проростає воно в стінку ока.
• Біопсія. Невеликі утворення зазвичай видаляють повністю (ексцизійна біопсія) — так діагностика й лікування відбуваються за один етап; у разі пласкої пігментації або ураження сальних залоз може знадобитися кілька «картувальних» біопсій, а за підозри на лімфому — свіжа тканина для проточної цитометрії.

Якщо рак підтверджено, для визначення стадії можуть додати УЗД лімфатичних вузлів, а для окремих пухлин — КТ, МРТ або ПЕТ-КТ; докладніше — у статті про те, як діагностують пухлини ока.

Як відбувається лікування пухлин кон'юнктиви?

Лікування залежить від типу утворення, його розміру й розташування, а також від того, чи є поширення; для багатьох доброякісних утворень достатньо періодичного фотоконтролю. Якщо лікування все ж потрібне, застосовують такі принципи:

• Висічення «без дотику» з кріотерапією. Під операційним мікроскопом пухлину видаляють разом з облямівкою здорової тканини (у разі плоскоклітинної неоплазії зазвичай 3–4 мм), не захоплюючи її інструментами, щоб не розсіяти пухлинні клітини. Частину пухлини на рогівці відшаровують абсолютним спиртом і обережно видаляють, краї заморожують (кріотерапія), а дефект ушивають безпосередньо або закривають трансплантатом амніотичної мембрани чи кон'юнктиви. Видалену тканину розправляють, щоб патоморфолог міг перевірити кожен її край.
• Хіміотерапевтичні краплі. У разі плоскоклітинної неоплазії краплі 5-фторурацилу (5-ФУ), інтерферону альфа-2b або мітоміцину C діють на всю поверхню ока, зокрема на вогнища, надто малі, щоб їх побачити. Метааналіз 2022 року не виявив суттєвої різниці з операцією ні за частотою повного зникнення утворення, ні за частотою рецидивів, хоча достовірність цих даних оцінили як низьку. Мітоміцин C або інтерферон застосовують і за плаского PAM з атипією. Доступність препаратів залежить від країни; див. лікування OSSN.
• Променева терапія. Опромінення в низьких дозах — звичайне лікування лімфоми, обмеженої ділянкою ока; крім того, його можуть призначити після операції з приводу меланоми чи карциноми, якщо в краях видаленої тканини залишилися пухлинні клітини.
• Поширена хвороба. Лімфому з ураженням інших ділянок тіла, а також поширену меланому чи карциному лікують медикаментозно, наприклад імунотерапією або таргетними препаратами; за значного проростання в орбіту може знадобитися видалення ока та вмісту очної ямки.

Професорка Еліф Бетюль Тюркоглу (Prof. Dr. Elif Betül Türkoğlu) оцінює кожне утворення, пояснює варіанти й разом із вами планує лікування. Огляд, оцінку результатів візуалізації, біопсію та хірургічне видалення вона виконує сама; променеву терапію, операції на лімфатичних вузлах і протипухлинні препарати проводять разом із відповідними командами профільних фахівців.

Птеригіум чи пухлина?

Птеригіум — м'ясисте утворення у формі крила, яке наростає на рогівку, зазвичай із боку носа; пінгвекула — жовтувато-біле підвищення біля рогівки, що на неї не заходить. Обидва пов'язані із сонцем, вітром, пилом і роботою просто неба.

Обидва утворення доброякісні, але плоскоклітинна неоплазія може мати схожий вигляд або ховатися всередині птеригіума. Під час лабораторного дослідження видалених «птеригіумів» неочікувану OSSN виявили в 1,7% випадків у серії з Південної Флориди та в 9,8% — в австралійській серії, тому кожен видалений птеригіум слід надсилати на гістологічне дослідження.

ОКТ з високою роздільною здатністю зазвичай дає змогу розрізнити їх без жодного розрізу. «Птеригіум», який білий і вкритий кірочками, незвично багатий на судини, розташований лише з боку скроні, швидко росте або швидко повертається після операції, варто показати офтальмоонкологу до повторного втручання.

Консультація фахівця в Анталії

До фахівця з пухлин кон'юнктиви — офтальмоонколога — варто звернутися, якщо утворення має будь-яку з перелічених вище тривожних ознак, якщо біопсія показала передракові чи злоякісні зміни, якщо пухлина повернулася або якщо ви хочете отримати чітку відповідь до операції. Проф. Тюркоглу оглядає всю поверхню ока, вивчає попередні фотографії, знімки та гістологічні висновки й зрозумілою мовою пояснює діагноз, варіанти лікування та план спостереження.

Якщо ви живете за кордоном, почати можна з дистанційної другої думки: надішліть фотографії великим планом (з вивернутими повіками, якщо утворення заходить під повіку), попередні знімки, результати ОКТ, гістологічні висновки та відомості про краплі, які ви вже застосовували. Якщо доцільним буде очний огляд в Анталії, скористайтеся нашою інформацією для іноземних пацієнтів.