Oküler Yüzey Skuamöz Neoplazisi (OSSN) Tedavisi: Kemoterapi Damlası mı, Cerrahi mi?

Kısaca OSSN olarak anılan oküler yüzey skuamöz neoplazisi, göz akını ve korneayı örten ince hücre tabakasının anormal çoğalmasıdır; kanser öncüsü lezyonlardan invaziv skuamöz hücreli karsinoma kadar uzanan bir yelpazeyi kapsar. Umut verici olan şu ki OSSN çoğunlukla tedaviyle kalıcı olarak ortadan kaldırılabilir; kemoterapi göz damlalarıyla yapılan modern oküler yüzey skuamöz neoplazisi tedavisi sayesinde de pek çok hasta hiç ameliyat olmak zorunda kalmaz.

Diğer yüzey oluşumları için konjonktiva tümörleri sayfamıza bakabilirsiniz.

Oküler yüzey skuamöz neoplazisi nedir?

Gözün yüzeyi, bir bazal membran üzerinde duran ince bir skuamöz (yassı) hücre tabakasıyla, yani epitelle kaplıdır. OSSN, anormal hücrelerin ne kadar derine ilerlediğine göre sınıflandırılır:

• Konjonktival intraepitelyal neoplazi (CIN): anormal hücreler epitelle sınırlıdır; hafiften (CIN I) neredeyse tam kat tutuluma (CIN III veya karsinoma in situ) kadar derecelendirilir. Korneada görüldüğünde kornea epitel displazisi adını alır.
• İnvaziv skuamöz hücreli karsinom: hücreler bazal membranı aşmıştır; korneaya, skleraya, gözün içine veya orbitaya, nadiren de kulak önündeki veya boyundaki lenf düğümlerine yayılabilir.

OSSN, göz yüzeyinin pigment içermeyen kötü huylu tümörleri arasında en sık görülenidir. Wills Eye'daki 5.002 konjonktiva tümörünü kapsayan seride tümörlerin %14'ünü OSSN, %9'unu invaziv skuamöz hücreli karsinom oluşturuyordu. AJCC sistemi bu tümörleri Tis (karsinoma in situ) ile T4 arasında evreler (bkz. göz kanseri evreleri).

OSSN kimlerde görülür?

Batı ülkelerinde OSSN tipik olarak uzun süre güneşe maruz kalmış, açık tenli, 60'lı ve 70'li yaşlardaki erkeklerde görülür; Afrika ve Asya'nın bazı bölgelerinde ise daha genç yaşlarda ortaya çıkar ve çoğu zaman daha agresif seyreder. Ekvatorun yaklaşık 30° kuzeyi ile güneyi arasındaki kuşakta daha sıktır. Başlıca risk etkenleri şunlardır:

• Ultraviyole ışık. Günde 2–4 saat doğrudan gün ışığında kalmak veya açık havada çalışmak, OSSN olasılığında yaklaşık 1,7 kat artışla ilişkili bulunmuştur.
• HIV. HIV ile yaşayan kişilerde olasılık yaklaşık 6 kat yüksekti; ABD'de 50 yaşından genç OSSN hastalarının yaklaşık yarısı HIV pozitifti. Bu nedenle genç hastalarda test yapılması sıklıkla önerilir.
• İnsan papilloma virüsü (HPV). HPV, olasılıkta yaklaşık 2,6 kat artışla ilişkiliydi (özellikle tip 16 ve 18); ancak OSSN günlük temasla bulaşmaz.
• Diğerleri: açık ten, ileri yaş, erkek cinsiyet, sigara, bağışıklığın baskılanması (örneğin organ nakli sonrasında) ve güneş ışığına karşı kalıtsal aşırı duyarlılık olan kseroderma pigmentozum.

OSSN neye benzer?

OSSN kızarıklık, tahriş veya yabancı cisim hissi yapabilir ya da hiçbir belirti vermeyebilir; korneaya yayılırsa görme bulanıklaşır. Tipik bulgular şunlardır:

• limbusta (kornea ile göz akının birleştiği sınırda) gri-beyaz, jöle kıvamında veya hafif kabarık bir oluşum; CIN'in yaklaşık %95'i burada başlar;
• beyaz, kabuklu bir keratin plağı (lökoplaki) ya da papillomu andıran pürüzlü bir yüzey;
• ilmek (“saç tokası”) biçimli veya tirbuşon gibi kıvrımlı kan damarları;
• korneada, parmak benzeri bir kenarla ilerleyen, yarı saydam gri, buzlu cam görünümünde bir tabaka.

Kabarık veya nodüler bir şekil, kalın besleyici damarlar ve göze yapışıklık invazyonu düşündürür. Koyu tenli kişilerde OSSN pigmentli olabilir ve konjonktiva melanomunu taklit edebilir; ayrıca sıklıkla pterjiyumla karıştırılır (bkz. pterjiyum mu, tümör mü?).

OSSN'nin tanısı nasıl konur?

• Biyomikroskop muayenesi ve fotoğraflama; bazen anormal hücreleri boyayan lisamin yeşili veya rose bengal gibi boyalarla birlikte.
• Yüksek çözünürlüklü ön segment optik koherens tomografi (OCT): temassız bir “optik biyopsi” olan bu tetkikte OSSN, keskin sınırlı, kalınlaşmış ve parlak bir epitel olarak görülür (yaklaşık 140 µm'nin üzerindeki kalınlık şüphelidir); bildirilen duyarlılık %94–100, özgüllük %100'dür. Henüz gözle görülemeyen hastalığı da ortaya koyar: bir çalışmada iyileşmiş görünen lezyonların %17'sinde taramada hâlâ OSSN vardı.
• İmpresyon sitolojisi, yüzey hücrelerini filtre kâğıdıyla toplar ancak invazyonu gösteremez.
• Ultrason biyomikroskopi (UBM), şüpheli invazyonun derinliğini ölçer.
• Biyopsi: küçük lezyonlar tamamen çıkarılır; büyük, yaygın veya invaziv olabilecek lezyonlardan ise önce örnek alınır.

Pek çok uzman merkez artık tipik OSSN'de damla tedavisine yalnızca görünüme ve OCT bulgularına dayanarak başlamakta, tedavinin ne zaman bırakılacağına da OCT ile karar vermektedir; invazyon şüphesi olduğunda veya tanı belirsiz kaldığında ise biyopsi yine gereklidir (bkz. göz tümörlerinde tanı).

Oküler yüzey skuamöz neoplazisi tedavisinde seçenekler nelerdir?

İki ana yol vardır: kemoterapi göz damlaları ve cerrahi; bunlar sıklıkla birlikte kullanılır. Seçim, lezyonun boyutuna ve yerine, invazyon şüphesi olup olmadığına, genel sağlık durumunuza ve damla tedavisinin ve kontrollerin sizin için ne kadar uygulanabilir olduğuna bağlıdır.

Göz damlasıyla kemoterapi

Topikal (damla) kemoterapi, henüz görünür olmayan anormal hücreler de dahil olmak üzere tüm göz yüzeyini, cerrahi iz bırakmadan tedavi eder.

116 gözü kapsayan 2025 tarihli bir karşılaştırmada tam gerileme 5-FU (%83) ve interferon (%80) ile benzerdi; 5-FU çok daha düşük maliyetle daha az yan etkiye yol açtı.

Her damladan sonra göz kapaklarının iç köşesine hafifçe bastırmak ilacın buruna süzülmesini azaltır; mitomisin C ile birlikte sıklıkla punktum tıkaçları önerilir. Tahriş; nemlendirici damlalar, kısa süreli steroid kürleri veya tedaviye ara verilerek kontrol altına alınır. Damlalar yalnızca uygulandıkları yerde etki eder ve saç dökülmesine yol açmaz.

Cerrahi: kriyoterapiyle birlikte dokunmadan eksizyon

Cerrahi, lezyonu tek seansta çıkarır; hem tanıyı doğrulamak hem de cerrahi sınırları kontrol etmek için doku sağlar. Standart “dokunmadan” (no-touch) teknik, Shields ve arkadaşları tarafından 1997'de tanımlanmıştır:

1. Ameliyat mikroskobu altında tümör, normal görünen konjonktivadan 3–4 mm pay bırakılarak ve pensle tutulmadan çıkarılır.
2. Korneaya uzanan kısım 30–60 saniye mutlak alkolle gevşetilir ve daha derindeki Bowman tabakası korunarak kazınır.
3. Tümör skleraya yapışıksa ince bir yüzeysel sklera tabakası da birlikte çıkarılır.
4. Kenarlar ve taban, çift dondurma-yavaş çözme döngüsüyle dondurulur (kriyoterapi).
5. Yara doğrudan ya da amniyotik membran veya konjonktiva grefti ile kapatılır; çıkarılan doku düz biçimde serilir ve patolog için yönü işaretlenir.

Cerrahi, aylarca süren damla tedavisine gerek bırakmaz; ancak skar, göz kuruluğu veya kornea kenarındaki kök hücrelerde hasara (limbal kök hücre yetmezliği) yol açabilir.

Damla mı, cerrahi mi?

2022 tarihli bir meta-analiz (318 hasta), tam iyileşme veya nüks açısından topikal tedavi ile cerrahi arasında anlamlı bir fark bulmadı; genel nüks oranı %10 civarındaydı ve göz kuruluğu en sık cerrahiden sonra bildirildi (%59). Çalışmalar küçük ve retrospektif olduğu için yazarlar kanıtın kesinlik düzeyini düşük olarak değerlendirdi.

Uygulamada damlalar genellikle büyük, yaygın veya çok odaklı lezyonlarda, esas olarak korneayı tutan hastalıkta, nükslerde ve ameliyata uygun olmayan hastalarda tercih edilir. Cerrahi ise küçük ve sınırları belirgin lezyonlarda, invazyon şüphesinde, damlaya yanıt vermeyen lezyonlarda ve damla tedavisinin ya da kontrollerin zor olacağı durumlarda öne çıkar. Pek çok hasta ikisini birden alır: büyük bir lezyonu ameliyattan önce küçültmek için ya da cerrahi sınırlar temiz çıkmadığında ameliyattan sonra damla kullanılır.

OSSN ne sıklıkla tekrarlar?

• Cerrahiden sonra: büyük serilerde 1 yılda yaklaşık %10, 5 yılda %17–21. Eski serilerde cerrahi sınırda tümör kaldığında oran %56'ya kadar çıkarken, kriyoterapi eklenen güncel serilerde %0–21'dir. Eski bir seride cerrahi sınırlar temiz olsa bile olguların üçte birine varan kısmında 10 yıl içinde nüks görülmüştür.
• Damla tedavisinden sonra: 5-FU ile %10–14, interferon ile %0–4, mitomisin C ile %0–20.

Nükseden tümörler daha agresif davranabilir; ancak çoğu damla, yeniden eksizyon ya da ikisiyle birlikte tekrar tedavi edilebilir. Radyoterapi nadiren gerekir.

İleri evre hastalıkta ne olur?

İhmal edilmiş veya derine ilerlemiş karsinom gözün içine ya da orbitaya doğru büyüyebilir; bu durumda gözün çıkarılması, seçilmiş olgularda plak radyoterapisi ya da bazen radyoterapiyle birlikte orbital ekzenterasyon gerekebilir. İleri evre (T3–T4) konjonktiva skuamöz hücreli karsinomu olan 38 hastalık bir seride nüks, lokal eksizyondan sonra %52, ekzenterasyondan sonra %20 oranında görüldü ve hastaların %13'ü kanser nedeniyle hayatını kaybetti. Bu rakamlar yalnızca ileri evre hastalık için geçerlidir.

Lenf düğümlerine yayılım nadirdir (136 gözü kapsayan bir evreleme serisinde %3). Yayılım olduğunda tedavi baş-boyun cerrahları, radyasyon onkologları ve tıbbi onkologlarla birlikte planlanır; ileri evre deri skuamöz hücreli karsinomunda kullanılan immünoterapinin bu tür az sayıda hastada uygulandığı bildirilmiştir.

Takip nasıl yapılır?

Nüksler tedaviden 5 yıldan uzun süre sonra da ortaya çıkabildiği için takip uzun sürelidir: aralıklar değişebilse de genellikle ilk yıl 3–4 ayda bir, 5. yıla kadar 6 ayda bir, sonrasında yılda bir kontrol yapılır. Kontrollerde biyomikroskopik fotoğraflar ve olanak varsa yüksek çözünürlüklü OCT kullanılır. Açık havada UV korumalı güneş gözlüğü ve geniş kenarlı şapka kullanın, sigaradan uzak durun ve önerildiyse HIV testini yaptırın.

Antalya'da uzman görüşü almak

Prof. Dr. Elif Betül Türkoğlu lezyonu değerlendirir, görüntülemeleri yorumlar ve durumunuza damla tedavisinin mi, cerrahinin mi yoksa ikisinin birlikte mi uygun olduğunu açıklar; cerrahi seçildiğinde eksizyonu kendisi yapar, ileri evre hastalığın tedavisi ise ilgili uzman ekiplerle birlikte koordine edilir. Antalya dışında yaşıyorsanız fotoğrafları, OCT taramalarını, patoloji raporlarını ve kullandığınız damlaların bilgisini göndererek uzaktan ikinci görüş ile başlayabilirsiniz. Antalya'ya gelmeniz gerekirse şehir dışından gelen hastalar sayfamıza göz atın.