Лікування плоскоклітинної неоплазії поверхні ока (OSSN): краплі чи операція

Плоскоклітинна неоплазія поверхні ока — скорочено OSSN (від англ. ocular surface squamous neoplasia) — це аномальний ріст клітин тонкого шару, що вкриває білок ока та рогівку: від передракового стану до інвазивного плоскоклітинного раку. Добра новина полягає в тому, що OSSN зазвичай виліковна, а завдяки сучасному лікуванню хіміотерапевтичними краплями багатьом пацієнтам операція так і не знадобиться.

Про інші утворення на поверхні ока читайте на сторінці про пухлини кон'юнктиви.

Що таке плоскоклітинна неоплазія поверхні ока?

Поверхню ока вкриває тонкий пласт плоских клітин — епітелій, що лежить на базальній мембрані. OSSN класифікують за тим, наскільки глибоко поширилися аномальні клітини:

• Кон'юнктивальна інтраепітеліальна неоплазія (CIN) — аномальні клітини в межах епітелію; за ступенем вона буває від легкої (CIN I) до такої, що охоплює майже всю товщу епітелію (CIN III, або карцинома in situ); на рогівці такий стан називають дисплазією епітелію рогівки.
• Інвазивний плоскоклітинний рак — клітини прорвали базальну мембрану й можуть проростати в рогівку, склеру, всередину ока чи в орбіту, а іноді поширюватися в лімфатичні вузли біля вуха або на шиї.

OSSN — найпоширеніша непігментована злоякісна пухлина поверхні ока. У серії Wills Eye з 5 002 пухлин кон'юнктиви на неї припало 14%, а на інвазивний плоскоклітинний рак — 9%. За системою AJCC ці пухлини поділяють на стадії від Tis (карцинома in situ) до T4 (див. стадії раку ока).

У кого виникає OSSN?

У західних країнах OSSN зазвичай виникає у світлошкірих чоловіків, яким за 60 чи за 70 і які багато років провели на сонці; у деяких регіонах Африки та Азії вона з'являється в молодшому віці й часто перебігає агресивніше. Частіше її виявляють у поясі приблизно 30° на північ і на південь від екватора. Основні чинники ризику:

• Ультрафіолет. У людей, які щодня по 2–4 години перебували на прямому денному світлі або працювали просто неба, шанси розвитку OSSN були приблизно в 1,7 раза вищими.
• ВІЛ. У людей з ВІЛ шанси були приблизно в 6 разів вищими; у США близько половини пацієнтів з OSSN, молодших за 50 років, були ВІЛ-позитивними, тому молодшим пацієнтам зазвичай рекомендують пройти тест.
• Вірус папіломи людини (ВПЛ). За наявності ВПЛ (особливо 16-го та 18-го типів) шанси були приблизно в 2,6 раза вищими, проте через побутові контакти OSSN не передається.
• Інші чинники: світла шкіра, літній вік, чоловіча стать, куріння, пригнічений імунітет (наприклад, після трансплантації органа) і пігментна ксеродерма — спадкова надзвичайна чутливість до сонячного світла.

Який вигляд має OSSN?

OSSN може спричиняти почервоніння, подразнення чи відчуття стороннього тіла в оці, а може й зовсім не давати симптомів; якщо процес поширюється на рогівку, зір стає нечітким. Типові ознаки:

• сірувато-біле, драглисте або злегка підняте утворення на лімбі — межі між рогівкою та білком ока, де починається близько 95% випадків CIN;
• біла бляшка зі зроговілих клітин із кірочками (лейкоплакія) або горбиста поверхня, схожа на папілому;
• петлисті судини у вигляді «шпильок» чи штопора;
• напівпрозора сіра, ніби матова, плівка на рогівці з пальцеподібним краєм.

На інвазію вказують випукла або вузлова форма, великі живильні судини та спаяність з оком. У людей із темнішою шкірою OSSN може бути пігментованою й імітувати меланому кон'юнктиви, а ще її часто плутають із птеригіумом — див. розділ «Птеригіум чи пухлина?».

Як діагностують OSSN?

• Огляд на щілинній лампі та фотографування, іноді з барвниками — лісаміновим зеленим або бенгальським рожевим, які забарвлюють аномальні клітини.
• ОКТ переднього відрізка ока з високою роздільною здатністю — безконтактна «оптична біопсія». На ній OSSN має вигляд потовщеного яскравого епітелію з різкою межею (підозрілою вважають товщину понад приблизно 140 мкм); чутливість методу, за опублікованими даними, становить 94–100%, специфічність — 100%. ОКТ виявляє й зміни, яких ще не видно: в одному дослідженні 17% утворень, що начебто зникли, на знімку все ще мали ознаки OSSN.
• Імпресійна цитологія — збирання поверхневих клітин на фільтрувальний папір; інвазію цей метод не показує.
• Ультразвукова біомікроскопія вимірює глибину можливого проростання.
• Біопсія: невеликі утворення видаляють цілком; із великих, дифузних або, можливо, інвазивних спершу беруть зразок тканини.

Сьогодні багато спеціалізованих центрів у разі типової картини OSSN починають лікування краплями лише на підставі зовнішнього вигляду та ОКТ і за ОКТ же вирішують, коли його припинити; біопсія, як і раніше, потрібна за підозри на інвазію або коли діагноз неясний (див. діагностика пухлин ока).

Які є варіанти лікування плоскоклітинної неоплазії поверхні ока?

Є два основні шляхи — хіміотерапевтичні краплі та операція, — і їх часто поєднують. Вибір залежить від розміру й розташування утворення, підозри на інвазію, вашого загального здоров'я, а також від того, наскільки реально для вас закапувати краплі й регулярно приходити на контроль.

Хіміотерапія у краплях

Місцева хіміотерапія діє на всю поверхню ока, зокрема на ще невидимі аномальні клітини, і не залишає хірургічного рубця.

У порівняльному дослідженні 2025 року (116 очей) частота повного регресу за лікування 5-ФУ (83%) та інтерфероном (80%) була подібною, але 5-ФУ спричиняв менше побічних ефектів і коштував значно дешевше.

Якщо після кожного закапування притискати внутрішній куточок повік, у ніс потрапляє менше препарату; під час лікування мітоміцином C часто радять встановити обтуратори слізних точок. Подразнення знімають зволожувальними краплями, короткими курсами стероїдів або перервою в лікуванні; краплі діють місцево й не спричиняють випадіння волосся.

Операція: висічення «без дотику» з кріотерапією

Операція видаляє утворення за одне втручання й дає тканину, щоб підтвердити діагноз і перевірити краї. Стандартну методику «без дотику» описали Шилдс (Shields) і співавтори 1997 року:

1. Під операційним мікроскопом пухлину видаляють із запасом зовні нормальної кон'юнктиви 3–4 мм, не захоплюючи її інструментами.
2. Частину пухлини на рогівці відшаровують абсолютним спиртом протягом 30–60 секунд і зішкрібають, зберігаючи глибшу боуменову мембрану.
3. Якщо пухлина спаяна зі склерою, разом із нею видаляють тонкий поверхневий шар склери.
4. Краї та ложе пухлини заморожують подвійним циклом «заморожування — повільне відтавання» (кріотерапія).
5. Рану ушивають безпосередньо або закривають амніотичною мембраною чи кон'юнктивальним трансплантатом; видалену тканину розправляють і маркують для патоморфолога.

Операція позбавляє потреби в багатомісячному закапуванні, але може залишити рубці, спричинити синдром сухого ока або пошкодити стовбурові клітини на краю рогівки (лімбальна недостатність).

Краплі чи операція?

Метааналіз 2022 року (318 пацієнтів) не виявив суттєвої різниці між місцевим лікуванням та операцією ні за частотою повного регресу, ні за частотою рецидивів; загальна частота рецидивів становила близько 10%. Сухість ока найчастіше відзначали після операції (59%). Автори оцінили достовірність даних як низьку, оскільки дослідження були невеликими й ретроспективними.

На практиці краплі частіше обирають у разі великих, дифузних або багатовогнищевих утворень, ураження переважно рогівки, рецидивів, а також коли пацієнтові протипоказана операція; операцію — у разі невеликих чітко окреслених утворень, підозри на інвазію, відсутності відповіді на краплі, а також коли закапування чи регулярний контроль були б складними. Багато пацієнтів отримують обидва види лікування: краплі — щоб зменшити велике утворення перед операцією або після неї, якщо краї резекції не вільні від пухлини.

Як часто OSSN повертається?

• Після операції: у великих серіях — близько 10% через 1 рік і 17–21% через 5 років. У старіших серіях за наявності пухлинних клітин у краях рецидиви сягали 56%, тоді як у сучасних серіях із додатковою кріотерапією — 0–21%. Навіть за чистих країв в одній зі старіших серій до третини пухлин рецидивували протягом 10 років.
• Після крапель: 10–14% після 5-ФУ, 0–4% після інтерферону та 0–20% після мітоміцину C.

Рецидивні пухлини можуть поводитися агресивніше, але більшість із них можна знову лікувати краплями, повторним висіченням або їх поєднанням; променева терапія потрібна рідко.

Що відбувається в разі поширеного процесу?

Занедбана або глибоко інвазивна карцинома може прорости всередину ока чи в орбіту; тоді може знадобитися видалення ока, в окремих випадках — брахітерапія (радіоактивний аплікатор) або екзентерація орбіти, іноді в поєднанні з променевою терапією. У серії з 38 пацієнтів із поширеним (T3–T4) плоскоклітинним раком кон'юнктиви рецидиви становили 52% після місцевого висічення і 20% після екзентерації, а 13% пацієнтів померли від раку — ці цифри стосуються лише поширеного захворювання.

Ураження лімфатичних вузлів буває нечасто (3% у серії зі 136 очей, де вивчали стадіювання). Якщо ж воно виникає, лікування планують разом із хірургами, які оперують пухлини голови та шиї, радіаційними онкологами й онкологами-хіміотерапевтами; описано застосування в кількох таких пацієнтів імунотерапії, яку використовують у разі поширеного плоскоклітинного раку шкіри.

Як відбувається спостереження після лікування?

Рецидив може з'явитися й через понад 5 років після лікування, тому спостереження тривале: зазвичай кожні 3–4 місяці протягом першого року, кожні 6 місяців до 5-го року, а далі щороку, хоча інтервали можуть різнитися. Під час візитів роблять фотографії на щілинній лампі та, якщо є можливість, ОКТ з високою роздільною здатністю. Надворі носіть сонцезахисні окуляри з УФ-фільтром і капелюх із крисами, не куріть і, якщо це рекомендовано, пройдіть тест на ВІЛ.

Консультація фахівця в Анталії

Професорка Еліф Бетюль Тюркоглу (Prof. Dr. Elif Betül Türkoğlu) оцінює утворення, інтерпретує результати обстежень і пояснює, що підходить саме у вашій ситуації — краплі, операція чи їх поєднання; якщо обрано операцію, висічення вона виконує сама, а лікування поширеного захворювання координують із відповідними командами профільних фахівців. Якщо ви живете за кордоном, почніть із дистанційної другої думки: надішліть фотографії, результати ОКТ, гістологічні висновки та відомості про краплі, які ви застосовували. Якщо знадобиться поїздка, див. інформацію для іноземних пацієнтів.