Лікування ретинобластоми в Туреччині: що варто знати батькам

Ретинобластома — це рак, який починається в сітківці (тонкому світлочутливому шарі на задній стінці ока) і вражає немовлят та маленьких дітей. Якщо пухлину виявлено, поки вона ще не вийшла за межі ока, переважну більшість дітей вдається вилікувати. Сучасне лікування насамперед рятує життя дитини, а потім — завжди, коли це безпечно, — зберігає око і функціональний зір. У цьому посібнику ми крок за кроком пояснюємо батькам, що таке ретинобластома і як відбувається лікування ретинобластоми в Туреччині для родин, які приїжджають до Анталії з-за кордону.

Багато батьків уперше насторожуються, коли на фотографії одна зіниця дитини світиться білим, — це найчастіша перша ознака хвороби.

Що таке ретинобластома?

Сітківка швидко розвивається ще до народження і впродовж перших років життя. Ретинобластома починається тоді, коли незріла клітина сітківки втрачає обидві робочі копії гена RB1, який у нормі працює як «гальмо» клітинного поділу. Без цього гальма клітина продовжує ділитися й утворює пухлину. У невеликої частини дітей пухлину натомість спричиняють зайві копії іншого гена — MYCN.

У дитини може бути одна пухлина або кілька — в одному оці (однобічна ретинобластома) чи в обох (двобічна). Пухлини також можуть відокремлювати дрібні скупчення клітин — так звані відсіви — у прозорий гель, що заповнює око (склисте тіло), або під сітківку; до відсівів лікуванню дістатися важче. Без лікування ретинобластома може проростати вздовж зорового нерва в напрямку головного мозку або поширюватися з кров'ю в кістки й кістковий мозок, тому її завжди лікують без зволікань. За своєчасного лікування виживає переважна більшість дітей.

Хто хворіє на ретинобластому і наскільки вона поширена?

Ретинобластома — рідкісне захворювання: вона трапляється приблизно в 1 з 15 000–20 000 живонароджених дітей, тобто щороку у світі захворюють приблизно 8 000–9 000 дітей. У США на неї припадає близько 3% усіх онкологічних захворювань у дітей до 15 років; хлопчики й дівчатка будь-якого етнічного походження хворіють приблизно однаково часто.

Приблизно двом третинам дітей діагноз встановлюють до 2 років, майже всім — до 5 років. Приблизно в 1 з 3 дітей пухлини є в обох очах; таких дітей зазвичай діагностують раніше — в середньому у віці близько 15 місяців, тоді як за ураження одного ока — приблизно у 24 місяці.

Спадкова і неспадкова ретинобластома

• За спадкової ретинобластоми перша зміна гена RB1 наявна в кожній клітині організму (гермінальний варіант, або гермінальна мутація). За даними Американського онкологічного товариства (American Cancer Society), таких дітей приблизно 4 з 10; інші джерела називають 25–40%. Сюди належать усі діти з двобічною ретинобластомою та близько 15% дітей з ураженням одного ока, причому приблизно 9 з 10 таких дітей — перші у своїй родині, хто має цю хворобу.
• За неспадкової ретинобластоми обидві зміни виникають лише в пухлинних клітинах одного ока.

Від форми залежать обстеження братів і сестер, вибір лікування (за спадкової форми опромінення за можливості уникають) і довічний нагляд за здоров'ям. Про тестування на RB1, ризики для родичів і графіки оглядів розповідає наша сторінка генетика ретинобластоми та обстеження родини.

Які симптоми й ознаки ретинобластоми?

Немовлята не скаржаться, що погано бачать, а дитина з одним здоровим оком може поводитися цілком звичайно, тому ретинобластому зазвичай помічають батьки, родичі або лікар:

• Біла зіниця (лейкокорія) — на фотографіях зі спалахом одна зіниця виглядає білою або жовтуватою замість червоної; це іноді називають симптомом «котячого ока». Це найчастіша перша ознака.
• Косоокість — око відхиляється до носа або до скроні, часто тому, що пухлина розташована в центрі сітківки.
• Почервоніння, біль або набряк ока без видимої причини, збільшення ока, зміна кольору райдужки, а на пізніх стадіях — випинання ока.
• Погіршення зору — його помічають переважно в старших дітей.

У дітей до 5 років першою ознакою приблизно в 60% випадків є біла зіниця, приблизно в 20% — косоокість, а близько 5% припадає на ознаки запалення. У старших дітей на білу зіницю та зниження зору припадає приблизно по 35% випадків.

Білу зіницю можуть спричиняти також хвороба Коатса, персистуюча фетальна судинна мережа, токсокароз, катаракта, відшарування сітківки або нешкідливий відблиск від зорового нерва — докладніше в нашому посібнику біла зіниця на фото. Американська академія педіатрії рекомендує перевіряти червоний рефлекс (рефлекс з очного дна) ще до виписки новонародженого з пологового будинку і на кожному плановому огляді в педіатра.

Як діагностують ретинобластому?

Діагноз встановлює офтальмоонколог — фахівець із ретинобластоми — за зовнішнім виглядом пухлини та даними візуалізаційних досліджень. На відміну від більшості онкологічних захворювань, за ретинобластоми біопсію не роблять: голка може винести ракові клітини за межі ока. Натомість кілька досліджень разом дають точну «карту» кожної пухлини:

• Огляд під наркозом: поки дитина спить під короткочасним загальним наркозом, лікар оглядає обидві сітківки аж до найвіддаленіших країв. Такі огляди повторюють упродовж усього лікування, щоб оцінювати відповідь на нього.
• Ширококутна фотографія очного дна (наприклад, камерою RetCam) фіксує кожну пухлину та всі відсіви, щоб з часом точно порівнювати знімки.
• УЗД (B-сканування) дає змогу виміряти пухлину й виявляє в ній відкладення кальцію — яскраві ехосигнали з акустичною тінню; така знахідка вважається практично діагностичною.
• Оптична когерентна томографія (ОКТ) дає зображення сітківки в розрізі. Портативна (ручна) ОКТ, яку використовують під час огляду під наркозом, може виявити крихітні пухлини, ще не помітні під час огляду, і допомагає відрізнити пухлину від нешкідливих утворень, схожих на неї.
• МРТ головного мозку та орбіт дає змогу оцінити зоровий нерв і шишкоподібну залозу (епіфіз). КТ уникають, бо її рентгенівське опромінення збільшує довгостроковий ризик раку в дітей зі спадковою формою.

Кожній дитині слід запропонувати генетичне тестування на RB1 — зазвичай за зразком крові. Дослідження кісткового мозку чи спинномозкової рідини, як правило, проводять лише за ознак високого ризику або підозри на поширення пухлини, а аналіз пухлинної ДНК у рідині з передньої камери ока («рідинна біопсія») поки що вивчають у дослідженнях. Застосування ОКТ у діагностиці ретинобластоми — одна з тем опублікованих праць професорки Еліф Бетюль Тюркоглу (Prof. Dr. Elif Betül Türkoğlu); докладніше про них — нижче. Про методи візуалізації за будь-яких пухлин ока читайте в статті як діагностують пухлини ока.

Як класифікують ретинобластому?

Паралельно використовують дві системи. Група (від A до E) описує пухлину всередині ока й дає змогу оцінити, наскільки ймовірно зберегти око; стадія відображає поширення за межі ока і те, чи має дитина спадкову форму.

Групи від A до E

Існують дві близькі версії цієї класифікації — Міжнародна класифікація внутрішньоочної ретинобластоми (IIRC, лос-анджелеська) і Міжнародна класифікація ретинобластоми (ICRB, філадельфійська). Літери в них однакові, але деякі групи сформульовано по-різному, тож уточнюйте, яку версію використано у висновку. Таблицю нижче складено за філадельфійською версією.

Стадія за AJCC і категорія «H»

Восьме видання класифікації Американського об'єднаного комітету з раку (AJCC) використовує літери TNM і ще одну. cT1–cT3 описують пухлини, що не виходять за межі ока; cT4 — пухлину поза оком, уздовж зорового нерва або в орбіті; N і M відображають поширення в лімфатичні вузли та віддалені органи. H позначає спадковість: H1 — двобічна або трилатеральна ретинобластома, випадки в родині чи гермінальний варіант RB1; H0 — високочутливе тестування виявило нормальний RB1; HX — даних немає. Це перша система стадіювання раку, яка враховує спадкову ознаку. У Глобальному дослідженні результатів лікування ретинобластоми (Global Retinoblastoma Outcome Study) ризик смерті в дітей зі стадією cT4 був приблизно в 9 разів вищим, ніж у дітей із пухлинами cT1. Див. також стадії раку ока.

Яка мета лікування?

Лікування ретинобластоми підпорядковане чіткому порядку: спершу зберегти життя дитини, потім око, потім якомога більше зору. План, за якого око зберігається, але залишається реальний ризик поширення пухлини, неприйнятний. Саме тому видалення ока іноді виявляється найбезпечнішим рішенням — навіть якщо інші варіанти звучать м'якше.

Лікування організовує мультидисциплінарна команда: офтальмоонколог, дитячі онкологи, інтервенційні нейрорадіологи, дитячі анестезіологи, офтальмопатологи, генетики й окуляристи — фахівці з виготовлення очних протезів, а за потреби й радіаційні онкологи. Проф. Тюркоглу оцінює випадок вашої дитини, пояснює можливі варіанти і разом із вами планує лікування. Якщо метод потребує спеціального оснащення (як-от внутрішньоартеріальна чи системна хіміотерапія або променева терапія), його проводять спільно з профільними командами фахівців.

Як лікують ретинобластому сьогодні?

Більшість дітей отримують комбінацію методів, яку підбирають для кожного ока окремо.

• Внутрішньоартеріальна (інтраартеріальна) хіміотерапія. Дуже тонкий катетер проводять від пахової ділянки до очної артерії, яка живить око, і вводять хіміопрепарат (зазвичай мелфалан) безпосередньо в неї. Метод бере початок від робіт Національного онкологічного центру в Токіо кінця 1980-х років; сьогодні це один з основних методів лікування поширеної ретинобластоми одного ока. Процедуру виконує команда інтервенційної нейрорадіології під загальним наркозом.
• Інтравітреальна хіміотерапія. Крихітну дозу мелфалану або топотекану вводять у склисте тіло, щоб подіяти на відсіви; місце проколу заморожують, коли виймають голку, щоб пухлинні клітини не вийшли назовні. Інтракамеральна хіміотерапія — введення препарату в передню камеру ока за відсівів у ній — новий метод, про який поки що повідомляють лише невеликі серії випадків.
• Системна хіміотерапія (хіміоредукція). Вінкристин, етопозид і карбоплатин, які вводять внутрішньовенно до 6 курсів, зменшують пухлини одразу в обох очах. Її проводять дитячі онкологи за двобічної ретинобластоми, у зовсім маленьких немовлят, за несприятливих гістологічних ознак після енуклеації та за поширення пухлини за межі ока.
• Локальне (фокальне) лікування для консолідації. Лазерна фотокоагуляція та транспупілярна термотерапія (щадний тепловий лазер) руйнують невеликі пухлини в задніх відділах ока; кріотерапія заморожує невеликі пухлини, розташовані ближче до переднього відділу.
• Брахітерапія (радіоактивний офтальмоаплікатор). Невеликий радіоактивний диск, тимчасово підшитий до стінки ока, застосовують для лікування одиночної пухлини середнього розміру або рецидиву; див. брахітерапія з радіоактивним офтальмоаплікатором.
• Дистанційна променева терапія. Тепер її за можливості уникають: за спадкової форми вона більш ніж утричі підвищує ризик подальших злоякісних пухлин, особливо якщо її проводять на першому році життя, і може порушувати ріст кісток навколо ока.
• Енуклеація (видалення ока). За дуже поширеного ураження (зазвичай група E) видалення ока часто є найбезпечнішим способом вилікувати дитину, особливо якщо друге око здорове. Око видаляють цілим разом із ділянкою зорового нерва завдовжки близько 10 мм і встановлюють імплант. Якщо гістологічне дослідження виявляє ознаки високого ризику — наприклад, проростання пухлини в зоровий нерв за стінкою ока або масивну інвазію хоріоїдеї, — приблизно 6 місяців хіміотерапії знижують ризик поширення. Див. енуклеація та очний протез.

Кожен вид хіміотерапії докладно описано на сторінці внутрішньоартеріальна та інтравітреальна хіміотерапія.

Яка виживаність при ретинобластомі і чи можна зберегти око?

Виживаність насамперед залежить від того, наскільки рано виявлено пухлину. За даними Американського онкологічного товариства, у США виліковують понад 9 з 10 дітей з ретинобластомою; якщо пухлина ще не вийшла за межі ока, 5-річна виживаність перевищує 95%. За поширення в орбіту чи найближчі лімфатичні вузли вона знижується приблизно до 60–90%, а якщо рак досяг головного мозку або спинномозкової рідини — становить менше 20%.

Глобальне дослідження результатів лікування ретинобластоми охопило 4 064 дитини зі 149 країн, яким діагноз встановили у 2017 році:

Цей розрив пояснюється переважно пізньою діагностикою та обмеженим доступом до спеціалізованої допомоги: у країнах із низьким рівнем доходу на момент діагнозу рак уже вийшов за межі ока в 42,9% дітей, а в країнах із високим рівнем доходу — у 0,8%.

Збереження ока

• У Wills Eye Hospital (Філадельфія) з 341 ока, яке отримувало внутрішньоартеріальну хіміотерапію, через 5 років вдалося зберегти 74%; якщо метод був першим лікуванням, збережено 100% очей груп B і C, 86% очей групи D і 55% очей групи E. У цій серії не було ні метастазів, ні смертей.
• У багаторічній токійській серії (408 очей, 1988–2007 роки) 5-річне збереження ока становило від 100% у групі A до 30% у групі E; багато очей отримували також променеву терапію.
• Кокранівський систематичний огляд, опублікований у 2026 році, який об'єднав шість досліджень, дійшов висновку, що за поширеної ретинобластоми одного ока внутрішньоартеріальна хіміотерапія, імовірно, приблизно вдвічі підвищує шанс зберегти око без прогресування протягом 2 років порівняно з внутрішньовенною хіміотерапією (відношення ризиків 1,97) за подібної загальної виживаності й, можливо, меншої кількості побічних ефектів з боку решти організму.
• Без дистанційної променевої терапії через 5 років вдавалося зберегти близько 78% очей з локальними відсівами і 49% — з поширеними; сьогодні інтравітреальна хіміотерапія дає змогу взяти під контроль відсіви в склистому тілі в більшості очей.

Зір залежить від розташування пухлин: пухлина в макулі — центральній зоні сітківки — може обмежувати зір навіть після одужання, тоді як пухлини на периферії можуть майже не впливати на нього. Дитина, у якої залишилося одне здорове око, може нормально розвиватися.

Трилатеральна ретинобластома

Приблизно в 5% дітей зі спадковою формою (у давніших дослідженнях — до 15%) розвивається споріднена пухлина по середній лінії головного мозку, зазвичай у ділянці шишкоподібної залози, найчастіше у віці приблизно від 20 до 36 місяців. За раннього виявлення 5-річна виживаність становить близько 67%, за пізнього — 11%, тому в деяких центрах МРТ головного мозку роблять кожні 6 місяців упродовж до 5 років; підходи різняться.

Другі пухлини та довічне спостереження

У країнах із високим рівнем доходу, де майже всі діти переживають рак ока, головними причинами смерті серед людей, які перенесли ретинобластому, стали вже не метастази, а другі злоякісні пухлини та трилатеральна ретинобластома — переважно за спадкової форми. Найчастіше це пухлини кісток (остеосаркома), саркоми м'яких тканин, меланома й пухлини головного мозку, іноді через десятиліття. Американська академія офтальмології наводить ризик близько 25% упродовж 50 років для людей зі спадковою формою навіть без променевої терапії, а дистанційне опромінення збільшує його більш ніж утричі. Тому непотрібного опромінення уникають, а замість КТ використовують МРТ.

У перші роки після лікування огляди під наркозом проводять приблизно кожні 6–8 тижнів — орієнтовно до 3 років, щоб лікувати будь-який повторний ріст чи нову пухлину, поки вони ще невеликі. Спостереження після лікування охоплює також перевірку слуху після карбоплатину, контроль функції нирок і нервової системи після хіміотерапії, консультування щодо фертильності, а в людей зі спадковою формою — швидке обстеження за стійкого болю в кістках або появи нового ущільнення. Зберігайте письмовий підсумок із діагнозом, результатом генетичного тесту й описом проведеного лікування.

Лікування ретинобластоми в Туреччині: чого чекати родинам з-за кордону

Якщо ви розглядаєте лікування ретинобластоми за кордоном, перший крок не потребує поїздки. Медичні документи дитини можна надіслати для дистанційної другої думки: знімки RetCam і схеми очного дна з оглядів під наркозом, групу кожного ока, зображення УЗД та ОКТ, МРТ в оригінальних файлах DICOM, підсумок лікування (назви препаратів, дози, кількість курсів або сеансів), результати генетичних аналізів і гістологічний висновок, якщо він є. У відповіді ви отримаєте оцінку знахідок, думку про те, чи виглядає запропонований план доречним і чи варто приїхати на огляд до Анталії. Заочна консультація не замінює огляду під наркозом, якщо рішення залежать від точного вигляду пухлин.

Перший візит. Більшості маленьких дітей невдовзі після приїзду потрібен огляд під наркозом. За кілька годин до нього дитині не можна їсти й пити — відповідно до вказівок команди анестезіологів. Зазвичай один із батьків може залишатися з дитиною до початку наркозу, а потім знову бути поруч у палаті пробудження; порядок пояснить команда анестезіологів. Після огляду проф. Тюркоглу простими словами обговорює з вами результати й можливі варіанти лікування.

Кілька поїздок. Ретинобластому рідко вдається вилікувати за одну поїздку: внутрішньоартеріальну хіміотерапію проводять сеансами з інтервалом у кілька тижнів, інтравітреальні ін'єкції повторюють приблизно щотижня, системна хіміотерапія триває місяцями, а огляди під наркозом спершу потрібні кожні кілька тижнів. Розраховуйте на тривале перебування або кілька візитів; частину спостереження — наприклад, аналізи крові під час хіміотерапії — можуть проводити ваші лікарі вдома, якщо це безпечно.

Дорога. Від аеропорту Анталії до клініки — близько 20–30 хвилин автомобілем. Корисна інформація — на сторінках для іноземних пацієнтів і вартість лікування раку ока в Туреччині.