Konjonktiva Melanomu Tedavisi: Göz Akında Kahverengi Leke, PAM ve C-MIN

Göz akınızda kahverengi bir leke fark etmek tedirgin edici olabilir. Konjonktivadaki pigmentli lekelerin çoğu zararsızdır: gençlikten beri var olan bir nevüs ya da koyu tenli kişilerde normal kabul edilen pigment. Konjonktiva melanomu ise nadir ama önemlidir; çünkü erken yakalandığında ve konjonktiva melanomu tedavisi titiz bir teknikle uygulandığında hastalığın seyri daha olumludur.

Diğer yüzey oluşumları için konjonktiva tümörleri sayfamıza bakabilirsiniz.

Göz akındaki kahverengi bir leke ne olabilir?

Konjonktiva nevüsü

Nevüs, tıpkı ciltteki ben gibi, iyi huylu bir pigment hücresi kümesidir. Wills Eye Hastanesi'nde 410 hastayı kapsayan bir çalışmada nevüslerin %65'i küçük, berrak kistler içeriyordu; bu, güven veren bir bulgudur. Ortalama 11 yıllık izlemde nevüslerin %92'sinin boyutu değişmedi ve %1'inden azında melanom gelişti.

Nevüsler ergenlik veya gebelik döneminde hafifçe koyulaşabilir; bu genellikle zararsızdır. Bir nevüs büyürse, besleyici damarlar geliştirirse veya gözü tahriş ederse, alışılmadık bir yerde (forniks, göz kapağının iç yüzü veya karünkül) bulunuyorsa ya da pigmentli bir leke ilk kez yaklaşık 40 yaşından sonra ortaya çıkmışsa çıkarılması önerilir.

PAM ve C-MIN: pigment ne zaman kanser öncüsüdür?

Primer edinsel melanoz (PAM), açık tenli bir yetişkinin tek gözünde, genellikle orta veya ileri yaşta ortaya çıkan düz, yama tarzında bir pigmentasyondur. Mikroskop altında atipisiz PAM veya atipili PAM (anormal hücreler içeren) olarak derecelendirilir; bu yelpaze C-MIN (konjonktival melanositik intraepitelyal neoplazi) ya da Dünya Sağlık Örgütü sınıflamasında düşük veya yüksek dereceli C-MIL olarak da adlandırılır.

Derece, riski öngörür. Aynı merkezin 311 gözü kapsayan bir başka çalışmasında atipisiz veya hafif atipili PAM olgularının hiçbiri melanoma ilerlemedi; ağır atipili olanların ise %13'ü ilerledi ve pigment ne kadar yaygınsa risk o kadar yüksekti. PAM aynı zamanda melanomun olağan başlangıç noktasıdır: 382 konjonktiva melanomunun %74'ü PAM zemininde, %7'si bir nevüsten, %19'u ise de novo (normal görünen konjonktivadan) gelişmişti.

3 “saat kadranından” (kornea çevresindeki dairenin dörtte biri) küçük alanlar fotoğraflarla izlenebilir veya çıkarılabilir. Daha geniş, büyüyen veya kalınlaşan alanlarda birkaç haritalama biyopsisi gerekir; atipili PAM ulaşılabilen yerlerde çıkarılır, dondurma tedavisi uygulanır ve yaygın düz hastalıkta kemoterapi damlaları eklenir.

Konjonktiva melanomu nedir?

Konjonktiva melanomu, konjonktivadaki pigment hücrelerinden gelişen bir kanserdir. Nadir görülür (yılda milyon kişide 1'den az olgu) ve olguların yaklaşık %91'i açık tenli kişilerdedir.

Adı benzese de gözün içindeki uvea melanomundan farklıdır: güneşe bağlı DNA hasarı taşır, deri ve mukoza melanomlarına daha çok benzer davranır ve önce kulağın önündeki, çenenin altındaki ve boyundaki lenf düğümlerine yayılır. Tümörün test edilmesi yararlı bilgiler sağlar:

• BRAF mutasyonları tümörlerin yaklaşık üçte birinde görülür (çalışmalara göre %29–46); hastalık yayılırsa hedefe yönelik BRAF ve MEK inhibitörü tabletleri bir seçenek haline gelir.
• NRAS (%11–26) ve TERT promotör mutasyonları (%54'e kadar) daha olumsuz bir seyirle ilişkilendirilmiştir.
• PRAME boyaması, patoloğun melanomu nevüsten ayırmasına yardımcı olur.

Uvea melanomu ise kendine özgü genetik testlerle değerlendirilir.

Uyarı işaretleri nelerdir?

Konjonktiva melanomu kahverengi-siyah bir nodül, düz pigment içinde kalınlaşmış bir alan ya da az pigmentli pembe bir nodül (amelanotik melanom) olarak görülebilir; çoğu zaman belirgin besleyici damarlar eşlik eder. Forniks, göz kapağının iç yüzü ve karünkül dahil konjonktivanın herhangi bir yerinde ortaya çıkabilir.

Konjonktiva melanomunun tanısı nasıl konur?

• Tüm yüzeyin muayenesi: göz kapakları ters çevrilerek biyomikroskopta bütün pigmentli alanlar haritalanır ve fotoğraflanır.
• Ön segment optik koherens tomografi (OCT): nevüsler genellikle kist içerir; melanom genellikle içermez.
• Ultrason biyomikroskopi (UBM): kalınlığı ölçmek ve göz duvarına invazyonu araştırmak için kullanılır.
• Eksizyonel biyopsi: sınırları belirgin bir tümör içinden kesilerek örneklenmez, dokunmadan tekniğiyle bütün olarak çıkarılır; çevresindeki pigment haritalama biyopsileriyle örneklenir.
• Evreleme tetkikleri: kalın, bulber konjonktiva dışında yerleşen veya tekrarlayan tümörlerde lenf düğümü ultrasonu ve gerektiğinde BT, PET-BT veya MR (bkz. göz tümörlerinde tanı).

Konjonktiva melanomu nasıl evrelenir?

Evrelemede Amerikan Ortak Kanser Komitesi'nin (AJCC) 8. baskı sistemi kullanılır:

Ameliyattan sonra kalınlık da eklenir: pT1a, 2 mm veya daha ince bulber bir tümörü; pT1b ise 2 mm'den kalın bir tümörü tanımlar. N1 bölgesel lenf düğümlerine, M1 ise uzak organlara yayılım anlamına gelir (bkz. göz kanseri evreleri).

Konjonktiva melanomu tedavisi nasıl yapılır?

Amaç, gözü korurken yüzeydeki tüm tümör hücrelerini temizlemektir. İlk adım cerrahidir:

1. Ameliyat mikroskobu altında tümör, sağlıklı görünen konjonktivadan bir pay (genellikle 3–5 mm) bırakılarak, tek parça halinde ve hücre saçılmasını önlemek için pensle tutulmadan çıkarılır.
2. Korneaya uzanan kısım mutlak alkolle işlenip nazikçe kaldırılır (alkol epitelyektomisi); gözün beyaz duvarına yapışık bir tümör, ince bir sklera tabakasıyla birlikte çıkarılır.
3. Kenarlar çift dondurma-çözme döngüsüyle dondurulur (kriyoterapi) ve kapatma aşamasında temiz aletler kullanılır.
4. Yara doğrudan ya da amniyotik membran veya greftle kapatılır; çıkarılan doku düz biçimde serilir ve patolog için yönü işaretlenir.

Patoloji sonucuna göre ek tedavi şunları içerebilir:

• Kemoterapi damlaları (%0,02–0,04 mitomisin C veya interferon alfa-2b): kalan düz PAM/C-MIN alanları ya da yüzeydeki cerrahi sınırlarda atipik hücreler için kullanılır; nodülü tedavi etmez.
• Radyoterapi: cerrahi sınır yakın veya tümörlüyse ya da hastalık çok odaklı veya tekrarlayıcıysa uygulanır; göz yüzeyine yerleştirilen bir plak (radyoaktif plak tedavisi ile ilişkili bir yöntem) veya proton ya da diğer dış ışın tedavileri kullanılabilir. Kanıtlar küçük serilere dayanır.
• Sentinel lenf düğümü biyopsisi, ilk drene eden lenf düğümünde mikroskobik yayılım olup olmadığını kontrol eder. Lenf düğümü yayılımı zamanla birikerek arttığı için (yayımlanmış verilerde 5 yılda yaklaşık %16, 15 yılda %32), 2 mm'den kalın, ülserli, bulber dışı yerleşimli veya tekrarlayan yüksek riskli tümörlerde düşünülür. Bu biyopsilerin yaklaşık %11–13'ü pozitif çıkar; yaklaşık %6 oranında geçici yüz siniri zayıflığı görülür.

Melanom orbitaya yaygın biçimde ilerlemişse veya göz koruyucu tedaviye rağmen tekrar tekrar nüksediyorsa orbital ekzenterasyon, yani gözün ve göz çukuru dokularının çıkarılması gerekebilir. Gözün ötesine yayılım, deri melanomunda olduğu gibi immün kontrol noktası inhibitörleriyle ya da BRAF V600 mutasyonlu tümörlerde BRAF ve MEK inhibitörleriyle tedavi edilir; ancak konjonktiva melanomundaki kanıtlar küçük serilerle sınırlıdır. Ekzenterasyondan kaçınmak amacıyla ameliyat öncesinde uygulanan immünoterapi, Eylül 2026 itibarıyla hâlâ araştırma aşamasındadır.

Prof. Dr. Elif Betül Türkoğlu yüzey cerrahisini planlar ve uygular; radyoterapi, lenf düğümü cerrahisi ve kanser ilaçları ilgili uzman ekiplerle birlikte planlanır ve koordine edilir.

Tedavi sonuçları nasıldır?

Yine aynı merkezden, ortalama 5 yıla yakın izlenen 425 hastayı kapsayan bir çalışmada sonuçlar, AJCC T kategorisi yükseldikçe kötüleşiyordu:

Yayımlanmış serilerin genelinde lokal nüks zamanla hastaların %33–61'ini etkiler; nüfus verileri hastalığa özgü sağkalımı 5 yılda yaklaşık %83, 10 yılda %69 olarak göstermektedir. De novo melanom, PAM veya nevüs zemininde gelişen melanoma göre daha fazla risk taşır (bir seride melanoma bağlı 10 yıllık ölüm oranı %35'e karşı %9). Ankara'da tedavi edilen 45 hastalık bir seride (1998–2022) olguların %31'inde nüks, %9'unda melanoma bağlı ölüm görülmüştür.

Takip nasıl yapılır?

Takip ömür boyu sürer: ilk dönemde 3–6 ayda bir, göz kapaklarının altı da dahil olmak üzere biyomikroskopik fotoğraflar; kulağın önündeki ve boyundaki lenf düğümlerinin kontrolü, gerekirse ultrasonla; yüksek riskli tümörlerde vücut taramaları. Yeni bir pigment ya da kulağın önünde veya boyunda bir şişlik fark ederseniz bir sonraki kontrolü beklemeden haber verin.

Antalya'da uzman görüşü almak

Prof. Dr. Türkoğlu tüm göz yüzeyini muayene eder, bulguları önceki fotoğraflarla karşılaştırır ve pigmentli bir lezyonun izlenebileceğini mi yoksa çıkarılması mı gerektiğini açıklar. Antalya dışında yaşıyorsanız uzaktan ikinci görüş pratik bir ilk adımdır: yakın çekim fotoğrafları (pigment kapağın altına uzanıyorsa kapak ters çevrilmiş halde), önceki fotoğrafları, OCT taramalarını ve patoloji raporlarını, mümkünse orijinal patoloji preparatlarıyla (lamlarla) birlikte gönderebilirsiniz.