Лікування меланоми кон'юнктиви: коричневі плями на оці, PAM і C-MIN

Помітити коричневу пляму на білку ока — тривожно. Утім більшість пігментних плям на кон'юнктиві нешкідливі: це невус, який є ще з юності, або пігментація, що є нормою для людей із темнішою шкірою. Меланома кон'юнктиви — рідкісне, але серйозне захворювання: прогноз кращий, якщо її виявлено рано, а лікування меланоми кон'юнктиви виконано з ретельним дотриманням хірургічної техніки.

Про інші утворення на поверхні ока читайте на сторінці про пухлини кон'юнктиви.

Чим може виявитися коричнева пляма на білку ока?

Невус кон'юнктиви

Невус — доброякісне скупчення пігментних клітин, подібне до родимки на шкірі. У дослідженні Wills Eye Hospital, яке охопило 410 пацієнтів, 65% невусів містили дрібні прозорі кісти — це обнадійлива ознака. Упродовж спостереження, що тривало в середньому 11 років, 92% невусів не змінилися в розмірі, а меланома розвинулася менш ніж в 1% випадків.

Під час статевого дозрівання або вагітності невуси можуть трохи темніти — як правило, це нешкідливо. Видалити невус радять, якщо він росте, у нього з'являються живильні судини або він подразнює око, якщо він розташований у незвичному місці (у склепінні кон'юнктиви, на внутрішній поверхні повіки або на слізному м'ясці), а також якщо пігментна пляма вперше з'явилася приблизно після 40 років.

PAM і C-MIN: коли пігментація стає передраковою?

Первинний набутий меланоз (PAM) — пласка нерівномірна пігментація, що з'являється на одному оці в дорослої людини зі світлою шкірою, зазвичай у середньому або старшому віці. Під мікроскопом розрізняють PAM без атипії і PAM з атипією (з аномальними клітинами); цей спектр змін також називають C-MIN (кон'юнктивальна меланоцитарна інтраепітеліальна неоплазія), а в класифікації Всесвітньої організації охорони здоров'я — C-MIL низького або високого ступеня.

Від ступеня атипії залежить ризик. В іншому дослідженні того самого центру, що охопило 311 очей, жоден випадок PAM без атипії чи з легкою атипією не перейшов у меланому, тоді як за вираженої атипії це сталося в 13% випадків; що більша площа пігментації, то вищий ризик. PAM — також звичайне підґрунтя меланоми: із 382 меланом кон'юнктиви 74% розвинулися з PAM, 7% — з невуса і 19% — de novo (на кон'юнктиві, що мала нормальний вигляд).

Невеликі ділянки (менше ніж 3 «години» за циферблатом, тобто чверть кола навколо рогівки) можна спостерігати з фотоконтролем або видалити. Для більших ділянок, а також тих, що ростуть чи потовщуються, потрібні кілька картувальних біопсій; PAM з атипією видаляють там, де це технічно можливо, із заморожуванням, а в разі поширеного плаского ураження додають хіміотерапевтичні краплі.

Що таке меланома кон'юнктиви?

Меланома кон'юнктиви — злоякісна пухлина з пігментних клітин кон'юнктиви. Вона рідкісна — менше ніж один випадок на мільйон людей на рік, — і близько 91% випадків припадає на людей зі світлою шкірою.

Попри спільну назву, вона відрізняється від увеальної меланоми, що росте всередині ока: у її ДНК є пошкодження, спричинені сонцем, за поведінкою вона ближча до меланоми шкіри та слизових оболонок і поширюється насамперед у лімфатичні вузли перед вухом, під щелепою та на шиї. Молекулярне дослідження пухлини дає корисну інформацію:

• мутації BRAF виявляють приблизно в третині пухлин (29–46% у різних дослідженнях); якщо хвороба пошириться, вони відкривають можливість лікування таблетками — таргетними інгібіторами BRAF і MEK;
• мутації NRAS (11–26%) і промотора TERT (до 54%) пов'язують із менш сприятливим прогнозом;
• забарвлення на PRAME допомагає патоморфологу відрізнити меланому від невуса.

Увеальну меланому, натомість, оцінюють за допомогою власних генетичних тестів.

Які ознаки мають насторожити?

Меланома кон'юнктиви може мати вигляд коричнево-чорного вузлика, потовщення на тлі пласкої пігментації або рожевого вузлика майже без пігменту (безпігментна, або амеланотична, меланома), часто з помітними живильними судинами. Вона може виникнути на будь-якій ділянці кон'юнктиви, зокрема в склепінні, на внутрішній поверхні повіки та на слізному м'ясці.

Як діагностують меланому кон'юнктиви?

• Повний огляд поверхні ока на щілинній лампі з вивертанням повік, щоб нанести на схему і сфотографувати всі ділянки пігментації.
• ОКТ переднього відрізка ока: у невусах зазвичай є кісти, у меланомі — як правило, ні.
• Ультразвукова біомікроскопія — щоб виміряти товщину та перевірити, чи немає проростання в стінку ока.
• Ексцизійна біопсія: чітко окреслену пухлину не надрізають, а видаляють цілком за методикою «без дотику»; навколишню пігментацію досліджують за допомогою картувальних біопсій.
• Обстеження для визначення стадії в разі товстих пухлин, пухлин поза бульбарною кон'юнктивою (тією, що вкриває очне яблуко) або рецидивів: УЗД лімфатичних вузлів і за потреби КТ, ПЕТ-КТ або МРТ (див. діагностика пухлин ока).

Як визначають стадію меланоми кон'юнктиви?

Стадію визначають за 8-м виданням системи Американського об'єднаного комітету з раку (AJCC):

Після операції враховують товщину: pT1a — пухлина бульбарної кон'юнктиви завтовшки 2 мм або менше, pT1b — товща за 2 мм. N1 означає ураження регіонарних лімфатичних вузлів, а M1 — віддалені метастази (див. стадії раку ока).

Як відбувається лікування меланоми кон'юнктиви?

Мета — видалити всі пухлинні клітини з поверхні ока, зберігши саме око. Першим етапом є операція:

1. Під операційним мікроскопом пухлину видаляють одним блоком із запасом зовні здорової кон'юнктиви (зазвичай 3–5 мм), не захоплюючи її інструментами, щоб не розсіяти клітини.
2. Частину пухлини на рогівці обробляють абсолютним спиртом і обережно видаляють (спиртова епітеліектомія); пухлину, спаяну з білою стінкою ока, видаляють разом із тонким шаром склери.
3. Краї заморожують подвійним циклом «заморожування — відтавання» (кріотерапія), а для закриття рани беруть нові, чисті інструменти.
4. Рану ушивають безпосередньо або закривають амніотичною мембраною чи трансплантатом, а видалену тканину розправляють і маркують для патоморфолога.

Подальше лікування, залежно від результату гістологічного дослідження, може охоплювати:

• хіміотерапевтичні краплі (мітоміцин C 0,02–0,04% або інтерферон альфа-2b) — у разі залишкового плаского PAM/C-MIN або атипових клітин у поверхневих краях; на вузол вони не діють;
• променеву терапію — якщо пухлина близько підходить до краю резекції або в краях є пухлинні клітини, а також за багатовогнищевого чи рецидивного процесу: радіоактивний аплікатор на поверхню ока (метод, споріднений із брахітерапією) або протонну чи іншу дистанційну променеву терапію. Дані про ефективність отримано на невеликих серіях пацієнтів;
• біопсію сторожового лімфатичного вузла — перевірку першого вузла на шляху відтоку лімфи на мікроскопічні метастази. Оскільки ураження лімфовузлів з роками накопичується (за опублікованими даними, близько 16% через 5 років і 32% через 15 років), таку біопсію розглядають у разі пухлин підвищеного ризику: товщих за 2 мм, з виразкуванням, розташованих поза бульбарною кон'юнктивою або рецидивних. Приблизно 11–13% таких біопсій виявляються позитивними, а тимчасова слабкість лицевого нерва виникає приблизно в 6% випадків.

Якщо меланома значно проростає в орбіту або знову й знову рецидивує попри органозберігальне лікування, може знадобитися екзентерація орбіти — видалення ока разом із вмістом очної ямки. Поширення за межі ока лікують так само, як меланому шкіри: інгібіторами контрольних точок імунітету, а в разі мутації BRAF V600 — інгібіторами BRAF і MEK, хоча щодо меланоми кон'юнктиви дані обмежуються невеликими серіями. Імунотерапія перед операцією, яка дає змогу уникнути екзентерації, станом на вересень 2026 року залишається експериментальним методом.

Професорка Еліф Бетюль Тюркоглу (Prof. Dr. Elif Betül Türkoğlu) планує та виконує операцію на поверхні ока; променеву терапію, операції на лімфатичних вузлах і протипухлинні препарати планують і координують разом із відповідними командами профільних фахівців.

Який прогноз?

Ще одне дослідження того самого центру охопило 425 пацієнтів, яких спостерігали в середньому майже 5 років; результати погіршувалися з кожною наступною категорією T за AJCC:

За даними опублікованих серій, згодом місцевий рецидив виникає в 33–61% пацієнтів, а популяційні дані свідчать про специфічну для захворювання виживаність близько 83% через 5 років і 69% через 10 років. Меланома, що виникла de novo, несе вищий ризик, ніж та, що розвинулася з PAM або невуса (смертність від меланоми за 10 років — 35% проти 9% в одній із серій). У серії з 45 пацієнтів, яких лікували в Анкарі (Туреччина) у 1998–2022 роках, рецидиви виникли в 31%, а від меланоми померли 9%.

Як відбувається спостереження після лікування?

Спостереження довічне: спершу кожні 3–6 місяців — фотографування на щілинній лампі, зокрема під повіками; перевірка лімфатичних вузлів перед вухом і на шиї, іноді з УЗД; а в разі пухлин підвищеного ризику — сканування всього тіла. Про нову пігментацію або ущільнення біля вуха чи на шиї повідомляйте лікарю, не чекаючи наступного візиту.

Консультація фахівця в Анталії

Проф. Тюркоглу оглядає всю поверхню ока, порівнює знахідки з попередніми фотографіями й пояснює, чи можна спостерігати пігментне утворення, чи його краще видалити. Якщо ви живете за кордоном, практичним першим кроком буде дистанційна друга думка: надішліть фотографії великим планом (з вивернутими повіками, якщо пігментація заходить під повіку), попередні знімки, результати ОКТ і гістологічні висновки, а в ідеалі — ще й оригінальні гістологічні препарати (скельця).